L’obesità è uno dei problemi socio-sanitari più critici dei nostri tempi. È un fenomeno di rilevanza mondiale tanto da giustificare la nascita, nella comunità scientifica, dell’espressione GLOBESITY.

In America rappresenta una vera e propria emergenza sanitaria.

Gli studi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sottolineano che l’86% delle morti e il 75% della spesa sanitaria in Europa e in Italia sono determinate da patologie croniche, che hanno come minimo comune denominatore 4 principali fattori di rischio: fumo, abuso di alcol, scorretta alimentazione e inattività fisica. Queste ultime due condizioni sono alla base dell’allarmante e continuo aumento di sovrappeso e obesità nelle popolazioni occidentali

Obesità e patologie correlate in Europa

In Europa il sovrappeso e l’obesità sono responsabili di circa l’80% dei casi di diabete tipo 2, del 55% dei casi di ipertensione arteriosa e del 35% di casi di cardiopatia ischemica; tutto ciò si traduce in 1 milione di morti l’anno e 12 milioni di malati all’anno

Il paziente gravemente obeso soffre spesso di apnee notturne necessitando di ventilazione meccanica notturna; la conseguenza ultima, e più grave, è l’insufficienza cardiaca da cuore polmonare cronico.

Il Fondo Mondiale per la Ricerca sul Cancro (WCRF) – nella terza edizione del report su Dieta, nutrizione, attività fisica e cancro – mette in luce il rapporto tra eccesso di peso in età adulta e rischio di sviluppare tumori di esofago, pancreas, fegato, mammella (in post-menopausa), endometrio, rene, bocca, faringe e laringe, stomaco, ovaio, cistifellea e prostata.

Ricordiamo il concetto di artropatia da carico, soprattutto a carico di anca e ginocchio, che correla l’eccesso di peso con il danno articolare.

La raccomandazione di ridurre il peso corporeo elevato è fondata sull’evidenza della relazione che lega l’obesità a una minore aspettativa di vita.

In Italia si sta assistendo ad un inesorabile aumento della popolazione in sovrappeso ed obesa non solo tra gli adulti, ma anche tra gli adolescenti e i bambini.

Sono stati stimati in Italia 5 milioni di obesi, 17 milioni di persone in sovrappeso e circa 50.000 decessi attribuiti all’obesità.

È una vera e propria malattia cronica – un assassino silenzioso – che, nel tempo e in maniera direttamente proporzionale alla gravità, coinvolge più organi e tessuti, aumentando la morbilità e la mortalità della popolazione affetta.

Nell’ultimo ventennio, si sono sempre di più perfezionate le tecniche di chirurgia bariatrica a supporto dell’assistenza medica.

Concetto fondamentale: la medicina e la chirurgia non sono rivali nella gestione del paziente obeso, ma alleate. La SICOB ha posto il giusto accento su concetto di team multidisciplinare!

Il fronte chirurgico si avvale di un vero e proprio team di esperti, per dare risposta a ogni esigenza della persona obesa, nel suo percorso chirurgico e pianificare l’intervento secondo scienza e nel rispetto della sicurezza del paziente.

 

La Preparazione all’Intervento Bariatrico

Nei mesi precedenti l’intervento, il paziente deve raggiungere il miglior compenso clinico possibile.

Gli obiettivi sono

• riabilitazione respiratoria in parallelo alla cessazione dall’abitudine al fumo
• riabilitazione motoria e cardiovascolare mediante esercizi specifici, finalizzata alla riduzione del peso corporeo, per limitare al massimo le complicanze chirurgiche;
• rieducazione alimentare, anch’essa finalizzata alla riduzione del peso corporeo, almeno del 5-10% nei tre mesi precedenti l’intervento bariatrico, per affrontare meglio e con il massimo beneficio l’operazione
• studio morfologico dell’addome, imprescindibile per pianificare l’intervento bariatrico più adatto al singolo paziente

Da quando esiste la chirurgia bariatrica, il chirurgo sa bene che perdere peso prima dell’intervento è fondamentale, ma i risultati ottenuti con varie diete, prima dell’introduzione della chetogenica, si erano rivelati poco soddisfacenti, anche perché l’adesione dei pazienti non era ottimale.

Le diete chetogeniche, diete a bassissimo contenuto calorico (VLCKD o very low calory ketogenic diet), costituiscono un nuovo modello nutrizionale per gestire l’obesità, che attraverso la rapida perdita di peso e l’impatto motivazionale positivo, secondario, aumenta il rispetto della dieta e quindi l’adesione del paziente al percorso bariatrico.

Il protocollo VLCKD è un programma nutrizionale per la perdita di peso, basato su una dieta molto povera in carboidrati e lipidi, ma bene integrata con proteine ad alto valore biologico, oltre ad alimenti naturali, sali minerali e vitamine.

I protocolli dimagranti sono suddivisi in più fasi di cui solo la prima chetogenica.

La SICOB (Società Italiana Chirurgia dell’Obesità e delle malattie metaboliche) ha inserito, nelle lineee guida nazionali del trattamento preoperatorio, questo trattamento dietetico terapeutico.

Per sfruttare al massimo il risultato ottenuto, queste diete vengono effettuate proprio a ridosso dell’intervento: è quindi molto importante pianificare l’iter nutrizionale, una volta che il chirurgo ha fissato la data dell’intervento.

La Dieta Chetogenica

Si tratta di una dieta a bassissimo contenuto calorico 600-800 cal al giorno, mantenuta solo per 3-4 settimane.

Sulla base delle caratteristiche del singolo paziente e dell’obiettivo da raggiungere in termini di perdita di peso, lo schema chetogenico può essere ripetuto, ma solo dopo aver seguito dei protocolli nutrizionali volti a “uscire dalla chetosi”, sotto stretto controllo medico.

L’obiettivo non è il calo ponderale fine a se stesso.

La perdita di peso deve essere tutta a carico della massa grassa e dei liquidi in eccesso.

Risulta quindi fondamentale l’assunzione di proteine di alto valore biologico e di aminoacidi per proteggere la massa magra del paziente.

Le diete VLCKD o very low calory diet, molto restrittive a livello calorico, ma di breve durata,  possono portare a cali di peso molto significativi (almeno 8-10% del peso) in meno di un mese, a carico della sola massa grassa.

Questi trattamenti hanno permesso al chirurgo e all’anestesista di lavorare in condizioni migliori e di assicurare al paziente rischi minori, come documentato da tanti studi effettuati nel mondo, permettendo, nel rispetto di tempi di degenza brevi, di diminuire le complicanze intra e post operatorie.

Basti pensare che oltre al peso si riducono, in modo significativo, il grado di steatosi epatica (fegato grasso) e le dimensioni stesse del fegato, concorrendo a una più semplice operatività chirurgica e  anestesiologica.

Queste diete sfruttano un processo naturale chiamato chetosi, da qui il nome di diete chetogeniche.

La chetosi è un meccanismo fisiologico di difesa del nostro organismo che ne permette, entro certi limiti, la sopravvivenza in caso di carestia.

La dieta chetogenica, oltre all’impiego conclamato in chirurgia bariatrica, è diventata un punto fermo nella cura di:

• sindrome metabolica
• steatosi epatica
• diabete tipo II
• sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS)
• adiposità localizzate

Il Concetto di Chetosi

Durante un regime dietetico prolungato che elimini quasi completamente i carboidrati (zuccheri), la principale fonte energetica del nostro organismo, si ha una risposta naturale dell’organismo stesso, che mira a rimpiazzare tale fonte, mediante l’attivazione della lipolisi e poi della neoglucogenesi che permette di utilizzare gli acidi grassi del tessuto adiposo, presente soprattutto a livello addominale, all’interno di molti organi, tra i quali il fegato.

Durante il processo di consumo dei grassi depositati si formano infine i corpi chetonici, il cui accumulo nel sangue e nelle urine determina la chetosi.

Tra gli effetti dei corpi chetonici (acetone, acetacetico e beta-idrossibutirrico) due in particolare sono molto utili

• essere fonti di energia al posto degli zuccheri
• produrre a livello del sistema nervoso centrale una sensazione di benessere, inibendo il senso di fame, durante una dieta ipocalorica.

Senza costante controllo medico del processo chetogenico

• il paziente può andare incontro a perdita di massa magra (muscoli) o a varie carenze alimentari
• Si può verificare un sovraccarico del lavoro renale (proprio per questo la dieta non deve essere iperproteica).

Nonostante la fase autenticamente chetogenica del protocollo preoperatorio duri solo 3-4 settimane, è molto importante che lo schema nutrizionale sia bilanciato e normoproteico, con l’assunzione di proteine ed aminoacidi di alto valore biologico, di liquidi, sali minerali e vitamine, in aggiunta a cibi naturali selezionati, chiaramente poveri di carboidrati.

 

Effetti Indesiderati della Chetosi

L’attenzione, a tutti i principi nutritivi, consente una minore incidenza degli effetti indesiderati della chetosi, che devono essere comunque comunicati al paziente durante la spiegazione del protocollo

• Cefalea: tipica dei primi giorni (soprattutto prime 48 ore)
• Astenia: limitata nel tempo, in quanto la chetosi tende, successivamente, a migliorare la concentrazione e la lucidità
• Alitosi: causata dall’aumento dei livelli di acetone, espulso per via aerea
• Stipsi: deve essere contrastata attraverso la corretta assunzione delle verdure consentite ed eventualmente di fitoterapici ad hoc

 

Il Concetto di Dieta Chetogenica Integrata

La dieta VLCKD, alla luce di quanto prescritto da OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ed EFSA (Società Europea per la sicurezza alimentare), deve rispettare specifici requisiti:

• ottenere un bilancio energetico negativo
• ottenere un bilancio azotato in pareggio (cioè essere normoproteica e non consentire perdita di massa muscolare)
• far sì che a scopo energetico si mobilizzino i grassi di deposito

Teoricamente sono obiettivi alla portata anche delle diete chetogeniche esclusivamente alimentari.

Tuttavia, gli integratori, nei regimi chetogenici, hanno un impiego razionale e necessario:

• per fare un trattamento della durata di qualche settimana e non di mesi
• per preservare la massa magra con proteine ed aminoacidi di alta qualità
• per evitare di mangiare grandi quantità di carne o pesce (per ottenere gli stessi quantitativi di prodotti proteico-aminoacidici molto puri e sicuri), che comporterebbero la contemporanea introduzione, nell’organismo, di sostanze “indesiderate”, indissolubilmente contenute nelle fonti proteiche alimentari (grassi, carboidrati)

Le sieroproteine del latte, adeguatamente purificate, ultrafiltrate e concentrate, con aggiunta di aminoacidi, sono oggi il supporto migliore, per valore biologico e biodisponibilità e, contenendo anche i “famosi“ aminoacidi ramificati, raggiungono ottime performance nel sostenere la massa magra e nel saziare.

Tuttavia anche le proteine di origine vegetale, seppur “povere” per definizione, adeguatamente arricchite con aminoacidi, possono garantire ottimi risultati in merito e trovano uno specifico impiego tutte le volte che l’impiego delle sieroproteine del latte siano controindicate

• Intolleranze specifiche
• Adesione, da parte del paziente, a specifiche pratiche alimentari

Anche i sali minerali sono molto importanti e non sono sufficienti quelli che si assumono con le verdure selezionate, ammesse nel regime chetogenico. Bisogna integrarli con concentrati ricchi soprattutto di magnesio e potassio, per mantenere il giusto equilibrio idrico-salino e prevenire eventi avversi, come crampi muscolari e aritmie.

Generalmente è indicata, durante il trattamento, l’assunzione di 2 litri di liquidi non zuccherati al giorno, per evitare il danno renale; tuttavia il medico può modificare il volume dell’introito liquido quotidiano sulla base dello studio cardiologico preoperatorio, modificando consensualmente l’introito proteico.

Valutiamo, caso per caso, la prescrizione di farmaci che inibiscono la secrezione acida dello stomaco (inibitori di pompa protonica), per prevenire reazioni di tipo gastritico o reflusso gastro-esofageo, nei pazienti a rischio.

Monitoriamo, mediante esami ematici specifici, la funzionalità epatica e renale.

Controindicazioni alla Dieta Chetogenica

Siamo più volte ritornati sul concetto di percorso medico-chirurgico. Abbiamo più volte preso le distanze da percorsi autogestiti.

Ebbene “primum non nocere”: il primo compito del medico è evitare che il paziente sia esposto a situazioni, in cui i rischi prevalgano nettamente sui potenziali benefici.

Riportiamo pertanto le controindicazioni alla dieta chetogenica:

• diabete mellito tipo I o, comunque, insulino-dipendente
• insufficienza renale
• insufficienza epatica grave
• aritmie cardiache e scompenso cardiaco
• diarrea cronica grave
• gravi disturbi psichiatrici, inclusi i disturbi del comportamento alimentare
• neoplasie
• infarto, ictus e TIA sviluppati negli ultimi 12 mesi
• Gravidanza ed allattamento
• Determinate malattie metaboliche (deficit primitivo di carnitina, deficit di carnitina palmitoiltransferasi I o II, deficit di carnitina translocasi, difetti della beta-ossidazione , deficit di 3-idrossiacil-CoA a catena lunga e a catena media, deficit di piruvato carbossilasi, e porfiria1,2)
• Dipendenze (alcolismo, tossicodipendenza)

 

Il nostro obiettivo è selezionare, in sicurezza, il paziente candidabile a dieta chetogenica prechirurgica

Riflettiamo sui contenuti dell’elenco citato, riferito alla dieta chetogenica in quanto tale, indipendentemente dalla sua applicazione in chirurgia bariatrica

 

• è intuitivo che alcune delle controindicazioni elencate siano, di per sé, controindicazioni alla chirurgia non solo bariatrica (gravidanza, allattamento), fatte salve situazioni di emergenza
• alcuni disturbi psichiatrici, tutte le dipendenze (fumo compreso!) costituiscono una controindicazione specifica alla chirurgia bariatrica
• precisiamo che i pazienti con controindicazioni di ordine psicologico o con problemi di dipendenza non devono sentirsi discriminati; da parte dell’équipe viene però chiesto loro, con fermezza, di affrontare tutti i percorsi di riabilitazione psicologica e tossicologica, finalizzati anche a renderli candidabili alla chirurgia bariatrica

In tutti gli altri casi riportati, la chirurgia bariatrica potrebbe essere determinante nel migliorare qualità e aspettativa di vita del paziente.

La necessità di raggiungere un adeguato calo ponderale deve procedere di pari passo con l’esigenza di eseguire un intervento il più possibile sicuro, in un paziente più fragile rispetto alla media della popolazione bariatrica.

È per questo che nei pazienti bariatrici, con controindicazioni alla preparazione nutrizionale chetogenica, abbiamo pianificato una serie di trattamenti dietetici alternativi. Parliamo di pazienti con patologie cronico-degenerative importanti: il chirurgo bariatrico deve aiutarli solo dopo il costruttivo confronto con gli altri specialisti coinvolti.

 

Concludiamo questo paragrafo, soffermandoci su comorbilità che non controindicano la dieta chetogenica, ma richiamano, in modo specifico, l’attenzione del medico

• in pazienti in trattamento antipertensivo, con farmaci non risparmiatori di potassio (tipo furosemide), la chetosi può acuire l’ipopotassiemia, con rischi di aritmie cardiache e crampi muscolari
• colelitiasi e nefrolitiasi preesistenti possono peggiorare durante la dieta.

 

Alternative Prechirurgiche alla Dieta Chetogenica

Esistono strategie dietetiche ad hoc, che possono essere anche complementari, oltre che alternative alla dieta chetogenica.

Le diete LCD ovvero low calory diet.

Sono diete ipocaloriche, generalmente attorno alle 1200 calorie, che ampliano la lista dei cibi ammessi, con l’introduzione di carboidrati prevalentemente integrali.

Il nostro interesse è focalizzato sulle diete LCD integrate con proteine e aminoacidi di elevata qualità, perché

• sono indicate nella fase successiva alla chetogenica
• possono essere prescritte laddove la chetogenica non sia praticabile
• sono pressochè prive di controindicazioni, essendo in parte ispirate alla dieta mediterranea
• possono essere utilizzate, a distanza dall’intervento chirurgico, quando il peso corporeo sembra stabilizzarsi su valori ancora lontani dall’obiettivo stabilito insieme all’équipe chirurgica, ingenerando pericolosi sentimenti di frustrazione e demotivazione (l’espressione “protocollo antistallo” è nota ai miei pazienti)

La versatilità della dieta LCD integrata non deve però farci dimenticare i limiti del trattamento, che devono essere chiaramente esposti al paziente

• il protocollo nutrizionale deve essere protratto a lungo, rispetto allo schema chetogenico per ottenere risultati rilevanti
• Il paziente deve essere pronto ad aderire a un trattamento nutrizionale prolungato, anche se con risultati più rapidi rispetto a uno schema esclusivamente alimentare

 

I Protocolli Preoperatori Per Superobesità (BMI>50)

 

Parliamo di quei pazienti dal BMI molto alto, che hanno necessità assoluta di ricorrere alla chirurgia bariatrica, per i quali la riduzione del rischio perioperatorio non può prescindere da un programma di dimagrimento articolato in più fasi, più lungo di quello che si applica abitualmente.

In questi casi un solo trattamento chetogenico, seppur efficace, non è sufficiente per far sì che il paziente sia eleggibile all’intervento: il chirurgo e l’anestesista chiedono perdite di peso più consistenti.

Abbiamo due esigenze apparentemente contrastanti: la necessità di prolungare la chetosi e la difesa a oltranza della sicurezza e della salute del paziente.

La soluzione

• La chetogenica può essere ripetuta dopo un periodo di interruzione, durante il quale il paziente può seguire un trattamento LCD, o una dieta ipocalorica integrata, anche di qualche mese.
• Previo controllo dei valori ematici di funzionalità epato-renale, si può ripetere il trattamento chetogenico
• La situazione clinica contingente può chiaramente richiedere ulteriori accertamenti prima di ripetere il protocollo chetogenico
• È fondamentale dare continuità ai vari trattamenti in modo da non disperdere i risultati ottenuti nei vari step
• Lo specialista variando lo schema nutrizionale, di step in step, permette al paziente di tollerare meglio la dieta, rendendola anche più varia, sempre nel rispetto del concetto di low carb (basso tenore di carboidrati)
• La capacità del paziente di aderire a un protocollo foriero di risultati, ma oggettivamente prolungato, identifica un candidato alla chirurgia bariatrica in fase di reale rieducazione alimentare, seppur inizialmente “svantaggiato” per la gravissima obesità
• In un paziente con BMI elevatissimo, la dieta chetogenica “intermittente”, oltre a mitigare la sensazione di fame, è realmente motivante, in quanto quasi day by day il paziente si sente e si vede cambiare (giro vita, pancia, taglie..), spesso per la prima volta nella vita!
• I risultati conseguiti portano il paziente a tollerare di buon grado le restrizioni alimentari, cui comunque viene sottoposto, e ad accettare di continuare il percorso che lo porterà a un intervento chirurgico, gravato da rischi comparabili a quelli della popolazione bariatrica generale

 

Le Conseguenze Pratiche della Preparazione Nutrizionale sull’Intervento Bariatrico

 Perché crediamo nella preparazione nutrizionale del paziente bariatrico?

In più sedi abbiamo specificato che il paziente bariatrico può accedere al tavolo operatorio solo dopo aver conseguito il miglior compenso clinico possibile.

In tutti gli interventi bariatrici è necessario sollevare il lobo sinistro del fegato per poter esporre lo stomaco nella sua interezza e renderlo totalmente accessibile alle manovre chirurgiche. Qualora non sia possibile esporre lo stomaco adeguatamente, il chirurgo deve desistere dal proseguire l’intervento chirurgico. Il tentativo di sollevare un fegato eccessivamente steatosico può inoltre provocare lesioni a carico della capsula epatica (la glissoniana) e del parenchima epatico, con rischio di sanguinamento e fistola biliare (per lesione grave delle vie biliari intraepatiche).

1. Nel bendaggio gastrico il retropassaggio esofago-gastrico è il momento più delicato, perché può provocare la perforazione dell’esofago e dello stomaco e, evento molto più grave, la lesione dei vasi sanguigni principali, che decorrono in prossimità della traiettoria seguita dal gesto chirurgico. Strutture anatomiche infarcite di tessuto adiposo, riconoscibili in modo approssimativo, sono spesso alla base di un retropassaggio errato e complicato. La perforazione dell’esofago e dello stomaco, in mani esperte, può essere suturata con tecnica minivasiva. A seconda del grado di gravità, la diagnosi è intraoperatoria o è evidente nelle prime giornate postoperatorie. La perforazione vascolare richiede, invece, molto spesso la conversione laparotomica ed è la causa principale delle morti intraoperatorie (intendiamoci! pochissime in tutto il mondo!), in corso di bendaggio gastrico
2. Nella sleeve gastrectomy
   • durante l’isolamento della grande curvatura gastrica, lo spessore eccessivo del tessuto adiposo che avvolge i vasi sanguigni, da cui è necessario deconnettere il viscere, può compromettere le manovre chirurgiche ed essere causa di sanguinamenti, che prolungano i tempi operatori.
   • La deconnessione dello stomaco dalla milza, in pazienti con marcata obesità viscerale, può risultare particolarmente indaginosa, con pericolo di lesioni a carico della milza, che in alcune casistiche sono la causa principale di conversione laparotomica, passaggio dalla chirurgia mininvasiva a quella tradizionale. Ricordiamo che l’incisione chirurgica tradizionale, nell’obeso soprattutto, prolunga i tempi operatori e di anestesia generale, fatto che aumenta, in modo significativo, il rischio operatorio del paziente obeso; aumentato risulta anche il rischio di laparocele (ernia su incisione chirurgica).
   • La sezione-sutura meccanica dello stomaco, in presenza di pareti edematose e infarcite di tessuto adiposo può risultare approssimativa, con conseguente necessità di interrompere l’intervento chirurgico per importante rischio di fistola
3. nei bypass gastrici
   • la sezione-sutura meccanica dello stomaco presenta criticità paragonabili a quelle descritte per la sleeve gastrectomy
   • il confezionamento dell’anastomosi gastro-intestinale può risultare tecnicamente impossibile (con impossibilità di procedere all’intervento chirurgico) o portare al risultato finale di un’anastomosi “sotto tensione”, particolarmente esposta a rischio di fistola o stenosi
4. negli interventi di revisione (redo surgery) le aderenze addominali possono alterare i piani anatomici, con aumento significativo delle lesioni a carico di organi sani. Sono interventi delicati, che devono essere eseguiti presso centri “ad alto volume”; d’altra parte la SICOB riconosce, nell’elevato numero di interventi chirurgici, un oggettivo criterio di eccellenza.

É intuitivo che la preparazione nutrizionale in questi casi risulta cruciale.

 

 

LA DIETA CHETOGENICA NELLA NOSTRA PRATICA CLINICA QUOTIDIANA

Ricordo che quasi saltai dalla sedia quando un paziente, alla prima visita, mi raccontò di autogestire uno schema dietetico chetogenico, continuativo da anni, e di aver raggiunto livelli gravi di obesità, estremamente invalidanti per la sua vita lavorativa quotidiana, tutte le volte che aveva tentato di “uscire” dalla dieta chetogenica.

Documentazione sanitaria alla mano, linee guida SICOB in mente, candidai il paziente a sleeve gastrectomy, aggiungendo però un obiettivo, apparentemente bizzarro, liberare il paziente dalla dieta chetogenica, dai rischi, a carico di reni e fegato soprattutto, che questa comporta se eseguita senza i limiti imposti dalla conoscenza medica.

 

Il messaggio fondamentale è che, presso la nostra équipe:

• la preparazione nutrizionale all’intervento chirurgico è un passaggio necessario prima dell’intervento bariatrico
• la preparazione nutrizionale prebariatrica quasi sempre, ma non sempre, viene attuata con uno schema chetogenico
• lo schema chetogenico viene concepito in modo sartoriale per il singolo paziente
• soprattutto nei pazienti pluripatologici, in particolare in chi presenta problematiche di ordine respiratorio, l’esito della preparazione nutrizionale è valutato non solo in termini di calo ponderale, ma soprattutto in termini di riduzione dell’effettivo rischio perioperatorio: il paziente dovrà ripetere gli esami che hanno evidenziato deficit specifici ed essere rivalutato dallo specialista di merito (pneumologo, cardiologo, etc)
• l’autogestione del regime alimentare chetogenico è ritenuta pericolosa per la salute del paziente
• la dieta chetogenica non è uno stile di vita, ma un percorso medico-chirurgico, sostenuto da evidenze scientifiche, con un inizio e una fine, che eseguiamo per ridurre il rischio durante l’intervento bariatrico, valutare la capacità del paziente di accettare regole comportamentali, consentire al paziente di superare le fasi del percorso post-chirurgico, caratterizzate dalla stazionarietà del peso corporeo

Non dimentichiamo che la motivazione personale è l’x-factor che può determinare il successo definitivo dell’intervento bariatrico. Durante la visita psicologica, su mio esplicito quesito, il consulente deve esprimersi anche in merito alla futura capacità del paziente di aderire alle norme comportamentali previste dalla chirurgia bariatrica. Tutti i miei pazienti mi hanno sentito dire a tal proposito che si tratta di una domanda cui si potrà rispondere, nella realtà, solo a posteriori, perché lo psicologo non ha “la sfera di cristallo”.

Eppure i risultati che il paziente consegue con la dieta chetogenica preoperatoria sono un parametro oggettivo, che in un certo senso “misura”… proprio la motivazione al cambiamento, alla rinascita.