Articoli scientifici

Dieta post bendaggio gastrico

 

 

Terapia nutrizionale e dieta post bendaggio gastrico.

Importanza della terapia nutrizionale.

L’intervento  di  bending  gastrico  comporta  il  posizionamento  attorno  allo  stomaco  di  un apparecchio, il  bendaggio, che  gli fa assumere una forma a  clessidra, situazione anatomica e funzionale nuova e con effetti sconosciuti al paziente fino al momento dell’impianto.

E’ pertanto importantissimo imparare a conoscere gradualmente questa nuova situazione, per poterla gestire in modo ottimale ed evitare complicazioni.

Il bendaggio e la tasca gastrica prossimale ad esso hanno bisogno di alcune settimane per poter consolidare la loro posizione. Uno spostamento del bendaggio o dello stomaco al suo interno provocano inevitabilmente una “occlusione gastrica”, che si manifesta con vomito incoercibile ed impossibilità assoluta di alimentarsi e di bere, situazione che può essere risolta solo attraverso un nuovo intervento chirurgico.

E’ perciò importantissimo avere cura del proprio bendaggio e della propria salute.

Il  trattamento  nutrizionale  prescritto  ha  la  funzione  di  evitare  le  complicanze  descritte e di consentire al paziente di prendere progressivamente confidenza con il proprio bendaggio.

Metastasi epatiche da cancro del colon retto e iter chirurgico

Metastasi Epatiche

Il paziente affetto da metastasi epatiche da cancro del colon-retto, con malattia anche extraepatica, non può essere escluso a priori da un iter chirurgico curativo.

 

Il fegato è il sito metastatico principale del cancro colon-rettale: il 15-25% dei pazienti presenta già  metastasi epatiche al momento della diagnosi del tumore primitivo (metastasi sincrone). Un ulteriore 20% di pazienti presenta metastasi epatiche successive alla diagnosi di cancro colon-rettale (metastasi metacrone).

La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di metastasi epatiche, in assenza di trattamento chirurgico, è inaccettabilmente bassa, attestandosi su valori  dello 0-1%. Deludenti sono anche i risultati di una resezione epatica non radicale, dopo la quale persiste la presenza di neoplasia nel fegato: in questo caso gravano sul paziente tutti i rischi della chirurgia e dell’anestesia generale, senza alcun beneficio, essendo la sopravvivenza a 5 anni pari allo 0%.

Scarsi sono i risultati della sola chemioterapia, senza chirurgia, con l’1-3% dei pazienti in vita dopo 5 anni.

Solo dopo resezione chirurgica radicale (R0), senza residui neoplastici epatici, la sopravvivenza a cinque anni è compresa tra il 25% e il 60%. 

Lo studio preoperatorio del paziente inizia con l’ecografia, che è spesso all’origine della scoperta delle metastasi. L’ecografia, se eseguita con mezzo di contrasto (CEUS), permette di diagnosticare correttamente le lesioni epatiche con un’accuratezza che supera il 90% dei casi.

La TAC toraco-addominale con mezzo di contrasto e volumetria epatica, eventualmente integrata con la Risonanza Magnetica del fegato, è  indispensabile per pianificare l’intervento chirurgico e fornisce informazioni importanti sulla realizzabilità dell’intervento chirurgico radicale e sul volume del fegato sano, che residuerà a fine intervento: una volta eseguito l’esame, il chirurgo potrebbe informare il paziente (consenso informato all’intervento chirurgico) su quello che verosimilmente comporterà l’intervento chirurgico. La PET ha un ruolo nella determinazione della presenza o meno di malattia extra-epatica: linfoadenopatie, metastasi a distanza (polmonari), segni precoci di carcinosi peritoneale. Gli esami ematici e i test funzionali (ricordiamo il test di clearance del verde d’indocianina) forniscono informazioni sulle capacità metaboliche del fegato affetto da metastasi e sulla sua capacità rigenerativa e quindi sulla teorica possibilità che il fegato sano, residuo dopo l’atto chirurgico, riesca a far fronte alle necessità dell’organismo. L’ultima parola, anche in termini diagnostici, tocca però al chirurgo, il quale esegue  l’ecografia intraoperatoria (IOUS), con la sonda ecografia direttamente a contatto col fegato. In questa fase dell’intervento il chirurgo può  identificare lesioni epatiche sconosciute preoperatoriamente, con diametro anche inferiore al centimetro. La resezione epatica ecoguidata consente il raggiungimento di margini di resezione liberi da malattia (resezione epatica radicale, R0).

La presenza di malattia extraepatica, locoregionale (infiltrazione di organi vicini) e/o a distanza (metastasi polmonari), oggi non deve più essere considerata una controindicazione assoluta alla chirurgia. La convinzione che si possano candidare a resezione radicale solo i pazienti con malattia metastatica localizzata esclusivamente al fegato deriva da una tesi biologicamente sbagliata, ovvero quella che in assenza di lesioni extraepatiche, il fegato abbia agito da filtro, arrestando il passaggio delle cellule neoplastiche nella circolazione sistemica.

In realtà, la presenza di cellule neoplastiche circolanti nel sangue, nel midollo osseo e nelle stazioni linfonodali è stata dimostrata anche in assenza di malattia extraepatica.

Di conseguenza ritenere operabili i pazienti con malattia metastatica limitata al fegato e non candidare ad intervento quelli con associato interessamento extraepatico equivale ad una discriminazione arbitraria, priva di fondamento scientifico.

L’unico fattore condizionante, biologicamente fondato, è la possibilità di resezione  oncologicamente completa (senza residui neoplastici sui tessuti sottoposti a resezione) delle metastasi epatiche e di quelle extraepatiche.

A tali condizioni, il chirurgo francese Elias ha riportato percentuali di sopravvivenza a 5 anni attorno al 30% .

In presenza di metastasi epatiche colon-rettali associate a malattia extraepatica resecabile, un trattamento chirurgico aggressivo rappresenta l’unica cura potenzialmente in grado di garantire una sopravvivenza a medio-lungo termine del paziente.

Se la disseminazione della malattia prescinde dalla presenza o assenza di lesioni extraepatiche,  l’atteggiamento corretto risulta quello di considerare l’intervento chirurgico radicale come il passaggio obbligato, opportunamente associato alla chemioterapia, per eradicare tutta la malattia,   nelle sedi evidenziate dallo studio preoperatorio e dal chirurgo in sala operatoria, e, grazie all’ intervento dell’oncologo, nelle sedi di potenziale impianto delle cellule comunque sfuggite al filtro epatico.

 

Dott. Domenico Labonia

Acalasia esofagea: la terapia migliore è quella chirurgica mininvasiva

Acalasia Esofagea

Cos’è l’acalasia?

 

L’acalasia è una patologia motoria degenerativa che coinvolge il corpo dell’esofago e lo sfintere esofageo inferiore.

Lo sfintere esofageo inferiore è un meraviglioso sistema di valvola funzionale unidirezionale, che si determina a seguito dei rapporti anatomici tra esofago inferiore, stomaco e diaframma

Normalmente, durante la deglutizione, lo sfintere  consente la progressione del bolo alimentare nello stomaco e  impedisce il reflusso del contenuto gastrico nell’esofago.

Nell’acalasia:

  1.  l’alterata attività motoria dell’esofago (peristalsi esofagea) non permette la progressione del bolo alimentare;
  2. il rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore è assente o inadeguato, per cui si verifica ristagno di materiale alimentare e aumento della pressione nel lume esofageo, che nel tempo causano la dilatazione dell’esofago (megaesofago).

L’incidenza è di 1 caso su 100.000 abitanti/anno, prevalentemente fra i 25 e i 60 anni. L’acalasia idiopatica, oggetto di questo articolo, è una malattia funzionale (non neoplastica), con cause neurologiche e/o autoimmuni non completamente chiarite, e deve essere distinta dall’acalasia secondaria a morbo di Chagas (parassitosi tropicale) e dalla pseudoacalasia causata da tumori  che coinvolgono l’esofago inferiore.

 

Quali sono i sintomi dell’acalasia?

 

Il paziente presenta sintomi innanzitutto a carico delle prime vie digerenti:

  1. disfagia: sensazione di arresto del bolo alimentare, inizialmente più marcata per i liquidi (disfagia paradossa), in quanto  i solidi possono progredire per gravità più facilmente lungo l’esofago, anche in assenza di peristalsi;
  2. scialorrea (eccessiva salivazione);
  3. alitosi,  secondaria alla fermentazione del cibo che ristagna nell’esofago;
  4. rigurgito: risalita in cavo orale di cibo indigerito;
  5. pirosi (bruciore retrosternale) e dolore, secondari all’aumento della pressione esofagea.

In un secondo tempo, la malattia coinvolge le vie respiratorie, che possono entrare in contatto col cibo rigurgitato, con conseguente tosse tipicamente notturna, fino alla più pericolosa polmonite ab ingestis. In ultima analisi, l’acalasia finisce per interessare l’organismo globalmente con il deperimento organico anche importante del paziente e l’incapacità di seguire una normale alimentazione orale.

Chiunque abbia una storia di disfagia deve rivolgersi al chirurgo e il chirurgo deve considerare l’acalasia esofagea tra le possibili diagnosi.

Quali sono gli esami da eseguire per diagnosticare l’acalasia?

Il primo esame da eseguire è l’RX prime vie digerenti, che in caso di acalasia evidenzia un esofago prossimale dilatato e un esofago terminale di calibro tipicamente ridotto, “a coda di topo”, con scarsa peristalsi. Documentato il fenomeno, è necessario comprenderne la causa: l’esofago-gastroscopia con biopsia è l’unico esame che può escludere, con ragionevole certezza, che il quadro visto all’rx prime vie digerenti sia dovuto ad una neoplasia. A questo punto, la diagnosi di acalasia è ormai fatta; tuttavia l’esecuzione della manometria esofagea è utile per documentare le alterazioni della pressione all’interno dell’esofago e, in particolare, a livello dello sfintere esofageo inferiore.

Terapia medica per l’acalasia

La terapia medica si base sull’impiego di nitrati e calcio antagonisti, farmaci di impiego cardiologico, che tornano teoricamente utili per l’acalasia, in quanto facilitano il rilasciamento delle cellule della muscolatura esofagea e quindi il passaggio del bolo alimentare nello stomaco. Tuttavia i risultati sono limitati e spesso si accompagnano agli effetti collaterali tipici di questi farmaci, la cefalea e l’abbassamento eccessivo dei valori pressori; alcuni pazienti assumono tali farmaci senza alcun beneficio, altri vanno incontro ai soli effetti collaterali. La terapia endoscopica, effettuata durante esofago-gastroscopia operativa, si avvale della dilatazione pneumatica del tratto di esofago acalasico e dell’iniezione di tossina botulinica, con risultati migliori rispetto alla terapia medica, ma non sempre duraturi (recidive descritte dopo sei mesi) e spesso segnati dall’insorgenza di reflusso gastroesofageo.

Terapia chirurgica per l’acalasia

La terapia chirurgica è  videolaparoscopica: attraverso 4/5 minincisioni sull’addome, di 0.5 – 1 cm, si esegue l’intervento di “cardiomiotomia extramucosa secondo Heller”, che consiste nella sezione degli strati muscolari dell’esofago terminale e del cardias (al confine tra esofago e stomaco) per una lunghezza di circa 9 cm. Per impedire l’insorgenza di una malattia da reflusso post-chirurgica, possibile anche dopo i trattamenti endoscopici, si associa alla miotomia un intervento di plastica antireflusso (fundoplicatio sec. Dor). Contrariamente agli altri trattamenti, la chirurgia è risolutiva definitivamente nel 70 – 90% dei pazienti, con elevate percentuali di buona qualità di vita (assenza di disfagia), a distanza di 10-20 anni dall’intervento.

In assenza di controindicazioni assolute alla chirurgia e/o all’anestesia generale, il paziente affetto da acalasia esofagea può ritornare ad una buona qualità di vita grazie all’intervento chirurgico mininvasivo.

Dott. Domenico Labonia

Valutazione ed eventuale presa in carico del paziente obeso candidato alla chirurgia bariatrica per renderlo idoneo all’intervento.

Pubblichiamo l’articolo della Dott.ssa Annabella Alice Pozzoli, Psicologa Clinica Forense e Esperta in Disturbi del Comportamento Alimentare.

Una sfida possibile?

Attualmente in Italia sono sempre più numerose le persone che si rivolgono alla chirurgia dell’Obesità. Come in altri Paesi, anche nel Nostro, la maggioranza dei pazienti operati di chirurgia bariatrica sono per circa l’80% donne; tuttavia, come sta accadendo anche per i Disturbi del Comportamento Alimentare, la percentuale di incidenza relativa al sesso maschile è in costante e progressivo aumento. Se è vero che, da un alto lo stigma sociale attuale legato al sovrappeso colpisce maggiormente le donne rispetto agli uomini, dall’altro il crescente aumento del “modello culturale del bello” sta facendo nascere anche nell’uomo un profondo bisogno di adeguarsi allo stereotipo sociale che vede il “bello dal fisico longilineo” come uno dei possibili punti di riferimento. Tuttavia, accanto alla concezione di “bello” trasmessa da una parte dei mass media come persona che ha maggiore successo nel lavoro, nei rapporti amicali e sociali, si sta diffondendo anche un modello alternativo e parallelo: quello dell’attenzione alla salute e alla qualità della vita. Tutto ciò può essere ricondotto al costante dilemma o scelta soggettiva tra “valori dell’essere” e “valori dell’avere”. Concretamente la scelta potrebbe riguardare il desiderio di scegliere di coltivare il proprio sé e la propria persona o la propria immagine intesa come predilizione della “bella scatola” a discapito del contenuto. L’interrogativo verte sul seguente quesito: una volta scartata la “scatola d’oro sublimata” intesa come metafora della bellezza, inevitabilmente soggetta a mutazione a causa del trascorrere naturale del tempo, cosa potrebbe mai rimanere della nostra essenza se non ci si è presi cura del contenuto?

Accanto agli stereotipi culturali del bello, si sta diffondendo la corrente della presa in carico del proprio essere; il costante aumento dell’attenzione alla salute e alla qualità della vita, rispetto al passato, testimonia questo cambiamento. L’attenzione al proprio sé sta sempre più conducendo le persone ad affidarsi alle sapienti cure sanitarie per tutelare se stessi, la propria essenza e conseguentemente il valore della propria vita. Già, perché l’Obesità può davvero arrecare seri danni alla salute fino a metterne, nei casi più complessi, persino a repentaglio non solo la qualità della vita, ma la vita stessa. Anoressia e Obesità come facce diverse della stessa medaglia, come la diversa espressione della stessa “difficoltà di prendersi cura” e come scarsa aderenza al concetto di vita inteso come valore”. È indiscusso che la persona che sceglie di avere e non di essere è la persona che di fronte alle difficoltà non sempre ce la farà perché tutto si può perdere: il prestigio, la bellezza, il rango sociale, i soldi, i beni materiali, ma la vera propria essenza, quella sì, non si perde mai. Conseguentemente quindi, la scelta di aderenza ai valori dell’essere dovrebbe passare prima attraverso la scelta di cura del proprio corpo e della propria salute.

Il ruolo svolto dagli aspetti psico-sociali nell’ambito della chirurgia bariatrica diventa, da questo punto di vista, elemento essenziale nella letteratura scientifica e nella pratica clinica al fine di aiutare le persone a capire quali sono effettivamente le motivazioni psicologiche racchiuse nella loro anima, al di là ovviamente delle condizioni strettamente mediche che li stanno spingendo ad una scelta così importante.

Già le originali Linee Guida NIH del 1991, alle quali si accompagna quanto enunciato dalle più recenti linee guida internazionali e nazionali, prevedevano che il paziente obeso candidato a chirurgia bariatrica venisse sottoposto ad una approfondita valutazione pre-operatoria multidisciplinare comprensiva di una valutazione dello stato mentale. La valutazione pre-operatoria quindi, dovrebbe porsi non solo come momento diagnostico tout court, ma come effettivo primo momento per la creazione con il paziente di un’alleanza di lavoro terapeutica duratura che consenta una presa in carico multidisciplinare a lungo termine del paziente bariatrico.

Alcuni recenti studi internazionali, evidenziano che lo sviluppo di problemi collegati ad una difficoltà di gestione dal punto di vista emotivo della nuova condizione fisica post-chirurgica, sarebbero associati ad una minore perdita di peso e/o al riacquisto del peso a lungo termine. Questi studi suggeriscono, quindi, l’importanza di identificare i soggetti ad alto rischio per l’insorgenza di queste criticità con lo scopo di affiancarli terapeuticamente nel post-operatorio in modo da massimizzare i risultati raggiunti grazie all’intervento chirurgico. (Da : Conceição , Eva ; Vaz , Ana ; Bastos , Ana Pinto ; Ramos , Ana ; Machado , Paulo . Disturbi del Comportamento Alimentare . Maggio / Jun2013 , Vol . 21 Issue 3 , p275-282 . 8p . Abstract).

La perdita di peso accelerata, se non supportata da un intervento psicologico adeguato per abituare il paziente alla nuova condizione fisica, potrebbe portare, in alcuni casi, persino a spaventare il soggetto che si troverebbe a dover gestire nuove dinamiche sociali sicuramente più da protagonista all’interno dei diversi contesti: ricordiamoci che lo strato adiposo del paziente obeso, fungeva un po’ da protezione per lo stesso nei confronti del mondo esterno. Il paziente andrebbe, quindi, aiutato a inserirsi con la sua nuova dimensione sia fisica che psicologica, nella famiglia, nel mondo del lavoro, nel mondo sociale e nella vita in generale.

Procedura di valutazione

La valutazione dello stato mentale del paziente ha come obiettivi:

  1. Il riconoscimento di disturbi psichiatrici maggiori che potrebbero rappresentare delle controindicazioni all’intervento di chirurgia bariatrica.
  2. Il riconoscimento di tratti di personalità, comportamenti e disturbi psicopatologici minori associati all’Obesità come la gestione delle emozioni e la capacità di affermarsi all’interno dei vari contesti sociali. Tali enunciati infatti, dovrebbero essere oggetto di attenta valutazione da parte del clinico soprattutto alfine della gestione del paziente stesso nel post-operatorio.

Gli strumenti d’elezione con cui si realizza la valutazione psicologica sono rappresentati dal colloquio clinico e dall’indagine testistica o psicometrica.

Il colloquio clinico insieme all’indagine testistica, serve ad indagare lo stato mentale del soggetto. Le aree che è opportuno prendere in considerazione, sono le seguenti:

  • Storia di vita del paziente comprensiva di una approfondita indagine sulle abitudini alimentari.
  • Disturbi psichiatrici maggiori.
  • Capacità di fornire un consenso informato all’intervento.
  • Tipi di motivazione.
  • Aspettative irrealistiche nei confronti dell’intervento.

Bendaggio gastrico e percorso ketogenico ottimizzazione dei risultati

L’obesità è in allarmante aumento in tutto il mondo, tanto da assumere i caratteri di un’epidemia globale (globesity). Secondo i dati pubblicati dall’International Obesity Task Force, oltre 1 miliardo di persone adulte sono in sovrappeso e circa 310 milioni sono obese. (1) In Italia, quindi, vi sono, attualmente, circa 16,5 milioni di soggetti in sovrappeso e circa 5,5 milioni di pazienti obesi (5 milioni con un B.M.I. compreso tra 30 e 40 Kg/m2, 500.000 con un B.M.I. > 40 Kg/m2) E’ da considerarsi una patologia poli-distrettuale, interessando i principali organi e apparati del nostro organismo.