Valutazione ed eventuale presa in carico del paziente obeso candidato alla chirurgia bariatrica per renderlo idoneo all’intervento.

Valutazione ed eventuale presa in carico del paziente obeso candidato alla chirurgia bariatrica per renderlo idoneo all’intervento.

Pubblichiamo l’articolo della Dott.ssa Annabella Alice Pozzoli, Psicologa Clinica Forense e Esperta in Disturbi del Comportamento Alimentare.

Una sfida possibile?

Attualmente in Italia sono sempre più numerose le persone che si rivolgono alla chirurgia dell’Obesità. Come in altri Paesi, anche nel Nostro, la maggioranza dei pazienti operati di chirurgia bariatrica sono per circa l’80% donne; tuttavia, come sta accadendo anche per i Disturbi del Comportamento Alimentare, la percentuale di incidenza relativa al sesso maschile è in costante e progressivo aumento. Se è vero che, da un alto lo stigma sociale attuale legato al sovrappeso colpisce maggiormente le donne rispetto agli uomini, dall’altro il crescente aumento del “modello culturale del bello” sta facendo nascere anche nell’uomo un profondo bisogno di adeguarsi allo stereotipo sociale che vede il “bello dal fisico longilineo” come uno dei possibili punti di riferimento. Tuttavia, accanto alla concezione di “bello” trasmessa da una parte dei mass media come persona che ha maggiore successo nel lavoro, nei rapporti amicali e sociali, si sta diffondendo anche un modello alternativo e parallelo: quello dell’attenzione alla salute e alla qualità della vita. Tutto ciò può essere ricondotto al costante dilemma o scelta soggettiva tra “valori dell’essere” e “valori dell’avere”. Concretamente la scelta potrebbe riguardare il desiderio di scegliere di coltivare il proprio sé e la propria persona o la propria immagine intesa come predilizione della “bella scatola” a discapito del contenuto. L’interrogativo verte sul seguente quesito: una volta scartata la “scatola d’oro sublimata” intesa come metafora della bellezza, inevitabilmente soggetta a mutazione a causa del trascorrere naturale del tempo, cosa potrebbe mai rimanere della nostra essenza se non ci si è presi cura del contenuto?

Accanto agli stereotipi culturali del bello, si sta diffondendo la corrente della presa in carico del proprio essere; il costante aumento dell’attenzione alla salute e alla qualità della vita, rispetto al passato, testimonia questo cambiamento. L’attenzione al proprio sé sta sempre più conducendo le persone ad affidarsi alle sapienti cure sanitarie per tutelare se stessi, la propria essenza e conseguentemente il valore della propria vita. Già, perché l’Obesità può davvero arrecare seri danni alla salute fino a metterne, nei casi più complessi, persino a repentaglio non solo la qualità della vita, ma la vita stessa. Anoressia e Obesità come facce diverse della stessa medaglia, come la diversa espressione della stessa “difficoltà di prendersi cura” e come scarsa aderenza al concetto di vita inteso come valore”. È indiscusso che la persona che sceglie di avere e non di essere è la persona che di fronte alle difficoltà non sempre ce la farà perché tutto si può perdere: il prestigio, la bellezza, il rango sociale, i soldi, i beni materiali, ma la vera propria essenza, quella sì, non si perde mai. Conseguentemente quindi, la scelta di aderenza ai valori dell’essere dovrebbe passare prima attraverso la scelta di cura del proprio corpo e della propria salute.

Il ruolo svolto dagli aspetti psico-sociali nell’ambito della chirurgia bariatrica diventa, da questo punto di vista, elemento essenziale nella letteratura scientifica e nella pratica clinica al fine di aiutare le persone a capire quali sono effettivamente le motivazioni psicologiche racchiuse nella loro anima, al di là ovviamente delle condizioni strettamente mediche che li stanno spingendo ad una scelta così importante.

Già le originali Linee Guida NIH del 1991, alle quali si accompagna quanto enunciato dalle più recenti linee guida internazionali e nazionali, prevedevano che il paziente obeso candidato a chirurgia bariatrica venisse sottoposto ad una approfondita valutazione pre-operatoria multidisciplinare comprensiva di una valutazione dello stato mentale. La valutazione pre-operatoria quindi, dovrebbe porsi non solo come momento diagnostico tout court, ma come effettivo primo momento per la creazione con il paziente di un’alleanza di lavoro terapeutica duratura che consenta una presa in carico multidisciplinare a lungo termine del paziente bariatrico.

Alcuni recenti studi internazionali, evidenziano che lo sviluppo di problemi collegati ad una difficoltà di gestione dal punto di vista emotivo della nuova condizione fisica post-chirurgica, sarebbero associati ad una minore perdita di peso e/o al riacquisto del peso a lungo termine. Questi studi suggeriscono, quindi, l’importanza di identificare i soggetti ad alto rischio per l’insorgenza di queste criticità con lo scopo di affiancarli terapeuticamente nel post-operatorio in modo da massimizzare i risultati raggiunti grazie all’intervento chirurgico. (Da : Conceição , Eva ; Vaz , Ana ; Bastos , Ana Pinto ; Ramos , Ana ; Machado , Paulo . Disturbi del Comportamento Alimentare . Maggio / Jun2013 , Vol . 21 Issue 3 , p275-282 . 8p . Abstract).

La perdita di peso accelerata, se non supportata da un intervento psicologico adeguato per abituare il paziente alla nuova condizione fisica, potrebbe portare, in alcuni casi, persino a spaventare il soggetto che si troverebbe a dover gestire nuove dinamiche sociali sicuramente più da protagonista all’interno dei diversi contesti: ricordiamoci che lo strato adiposo del paziente obeso, fungeva un po’ da protezione per lo stesso nei confronti del mondo esterno. Il paziente andrebbe, quindi, aiutato a inserirsi con la sua nuova dimensione sia fisica che psicologica, nella famiglia, nel mondo del lavoro, nel mondo sociale e nella vita in generale.

Procedura di valutazione

La valutazione dello stato mentale del paziente ha come obiettivi:

  1. Il riconoscimento di disturbi psichiatrici maggiori che potrebbero rappresentare delle controindicazioni all’intervento di chirurgia bariatrica.
  2. Il riconoscimento di tratti di personalità, comportamenti e disturbi psicopatologici minori associati all’Obesità come la gestione delle emozioni e la capacità di affermarsi all’interno dei vari contesti sociali. Tali enunciati infatti, dovrebbero essere oggetto di attenta valutazione da parte del clinico soprattutto alfine della gestione del paziente stesso nel post-operatorio.

Gli strumenti d’elezione con cui si realizza la valutazione psicologica sono rappresentati dal colloquio clinico e dall’indagine testistica o psicometrica.

Il colloquio clinico insieme all’indagine testistica, serve ad indagare lo stato mentale del soggetto. Le aree che è opportuno prendere in considerazione, sono le seguenti:

  • Storia di vita del paziente comprensiva di una approfondita indagine sulle abitudini alimentari.
  • Disturbi psichiatrici maggiori.
  • Capacità di fornire un consenso informato all’intervento.
  • Tipi di motivazione.
  • Aspettative irrealistiche nei confronti dell’intervento.

Storia di vita del soggetto:

All’interno della seguente macro area distinguiamo:

  • Anamnesi di vita del soggetto dalla nascita fino allo stato attuale

Scheda di valutazione psicosociale riassuntiva:

  1. Anamnesi fisiologica.
  2. Anamnesi familiare e personale (rapporti con i famigliari ed eventuali patologie degli stessi).
  3. Anamnesi sociale (percorso scolastico e rapporto con i coetanei).
  4. Vita sentimentale/sessuale (prima storia fino alla condizione attuale).
  5. Vita familiare.
  6. Vita lavorativa.
  7. Vita sociale.
  8. Età d’esordio dell’obesità e storia del peso:
    • Teoria sull’origine della propria obesità.
  1. La dieta:
    • Età della prima dieta medica.
    • Numero delle diete mediche seguite.
    • Successi, fallimenti e supposti motivi percepiti degli eventuali fallimenti.
    • Numero massimo di kg persi con una dieta .
    • Peso massimo raggiunto, peso minimo e durata temporale del peso minimo raggiunto.
    • Peso attuale, peso desiderato, peso accettabile.
  1. Stile alimentare abituale e preferenze alimentari: quanto mangia, quando mangia, mangia fuori pasto?
  2. Indagare presenza di stili alimentare abnormi e/o disturbi del comportamento alimentare attuali e/o pregressi:
    • Restrizione introito calorico.
    • Binge eating.
    • Grazing.
    • Emotional eating.
    • Night eating.
    • Sweet eating.
    • Pratiche di compenso (vomito autoindotto…).
  1. Attività fisica praticata.
  2. Immagine corporea.
  3. Psicopatologia pregressa e/o attuale:
    • Disturbi di asse I disturbi di asse II.
  4. Capacità di aderire alle prescrizioni mediche.
  5. Capacità di fornire un consenso valido all’intervento.
  6. Tipo di motivazione che guida la richiesta di intervento.
  7. Aspettative irrealistiche/realistiche nei confronti dell’intervento.

L’indagine psicometrica invece, prevede un’ampia scelta di test a mio avviso da “calare” sul singolo caso tenendo anche in considerazione quanto emerge dal colloquio. In linea generale, i principali reattivi che vengono utilizzati dovrebbero aiutate il clinico a inquadrare l’eventuale presenza soprattutto di una comordibità con un disturbo alimentare, la percezione che la persona ha della sua immagine corporea, eventuali tratti d’impulsività e la percezione soggettiva della qualità della sua vita.

La seguente tabella mette in evidenzia i test che potrebbero essere utilizzati per integrare l’indagine delle predette aree:

Quattro dei numerosi strumenti d’ausilio alla valutazione bariatrica
psicopatologia e disagio del corpo comportamento alimentare
SCL 90R EDE 12,0 DBUT BES

Disturbi psichiatrici Maggiori

In linea generale rappresentano una controindicazioni all’intervento di chirurgia bariatrica i quadri di Delirio, la presenza di Psicosi, Demenza, Disturbi Anamnestici, e altri eventuali Disturbi Cognitivi. In questi casi, infatti, essendo compromesso l’esame di realtà del soggetto ovvero la sua capacità di adesione alla realtà, lo stesso non sarebbe assolutamente in grado di comprendere e conseguentemente approcciare l’intero percorso chirurgico.

Per quanto concerne gli altri Disturbi Psicologici, si considerano una controindicazione all’intervento di chirurgia bariatrica qualora i sintomi siano così esacerbati e gravi da invalidare la capacità di fornire un consenso valido all’intervento o siano correlati ad ideazione suicidaria, grave impulsività, incapacità di conformarsi alle regole e indifferenza per la propria incolumità. Inoltre, occorre analizzare dettagliatamente anche il contesto di vita nel quale il paziente è inserito e se ciò potrebbe in qualche modo contribuire ad esacerbarne la sintomatologia. Ci si riferisce ad esempio a quei soggetti con problemi di regolazione delle emozioni, inseriti all’interno di famiglie con un alto livello di conflittualità. Un alto livello di conflittualità familiare percepito, può, infatti, aumentare il rischio per quei soggetti che faticano a gestire le loro emozioni, di cercare ad esempio nell’alimentazione in eccesso, il ripristino di uno stato emotivo di tranquillità. Un’abbuffata compulsiva è caratterizzata da stati di forte ansia e agitazione che si manifestano anche dal punto di vista motorio, nonché con uno stato alterato di coscienza. In alcuni casi, i pazienti si descrivono come se fossero in trance, come se qualcuno stesse mangiando al posto loro, come se non riuscissero ad avere il controllo sui propri stati emotivi.

I principali stati emotivi che possono portare a scatenare una abbuffata sono tra le altre:

  • Sensazioni di tensione, ansia, rabbia, depressione che nella maggior parte dei casi non vengono pienamente riconosciute e gestite dal paziente nel momento stesso in cui le prova.
  • Solitudine, noia.

Si è visto, a livello neuropsicologico come, nel breve periodo, l’abbuffata riduca il senso di ansia ed il livello delle emozioni negative: è come se il soggetto inizialmente venisse “anestetizzato” nei confronti della sofferenza che prova. Il disturbo da alimentazione incontrollata suscita un particolare interesse in questo ambito per le sue connessioni con il tema della dipendenza, in particolare con il meccanismo che si attiva in una specifica area del sistema nervoso e che prende il nome di sistema cerebrale della ricompensa (BRS, Brain Reward System). Questo meccanismo è rappresentato da un insieme di neuroni che vengono curiosamente stimolati nello stesso modo sia da attività quali ad esempio, mangiare cioccolato, fare un’attività fisica intensa, avere un rapporto sessuale sia da attività legate al tema della dipendenza quali: shopping compulsivo, gioco d’azzardo, abbuffata patologica. Sembrerebbe quindi che, le attività che il soggetto mette in atto a seguito della dipendenza da cui è affetto, stimolerebbero le stesse vie neuronali collegate ai circuiti cerebrali del piacere.

Successivamente, l’apparente sensazione di calma, lascia il posto ad un maggiore sentimento di autosvalutazione e depressione per via della consapevolezza di aver nuovamente “perso il controllo”. Ecco come mai il quadro di una persona che soffre di abbuffate compulsive è così complesso e meritevole di presa in carico. L’aggravante, è rappresentata dal fatto che il soggetto, nella maggioranza dei casi, non è consapevole di tutto questo meccanismo e tende così ad attribuire a sé stesso la colpa per il comportamento patologico di dipendenza messo in atto.

In ogni caso, la letteratura ci dice che, a seconda della gravità del disturbo, è comunque possibile, in base alle necessità soggettive, avviare un programma psicoterapeutico pre-operatorio di tipo cognitivo-comportamentale che insegni al paziente a contenere e gestire la sintomatologia legata ad esempio, alla dipendenza con lo scopo di prepararlo all’intervento chirurgico.

Capacità di aderire alle prescrizioni

Secondo la letteratura di riferimento sono diversi i motivi che posso interferire con l’aderenza alle prescrizioni mediche (compliance).

Alcuni ostacoli possono essere:

  1. Situazioni conflittuali all’interno della famiglia intese come carenza di supporto e di assistenza nel periodo post-operatorio;
  2. Presenza di umore depresso, che secondo la letteratura, è uno dei principali motivi di non aderenza;
  3. Carenza di risorse economiche e logistiche;
  4. Difficoltà riconducibili a problemi cognitivi in particolare di comprendere le stesse prescrizioni imposte dal medico;
  5. Precedente storia di non aderenza alle prescrizioni;
  6. Aspettative ed eventuali comunicazioni incongrue dei familiari verso il paziente, i quali ad esempio possono, pur incoraggiandolo al calo ponderale da un lato, dall’altro invitarlo a provare cibi calorici e appetitosi inducendo in lui una pericolosa confusione comunicativa;
  7. Entità del cambiamento richiesto al paziente, soprattutto in termini di modificazione dello stile di vita. La modificazione dello stile di vita è un percorso lungo che prevede l’individuazione di “ciò che non va” attualmente nella vita del soggetto e la modifica successiva di tali fattori.

Avere bene a mente i predetti punti, consente al clinico di effettuare eventuali brevi interventi preventivi con lo scopo di rendere gli outcomes post-operatori più forti e duraturi nel tempo.

Capacità di fornire un consenso informato valido

Ogni atto medico-chirurgico esige il consenso informato e valido del paziente che vi si sottopone. La consultazione psicologica rappresenta un momento importante per chiarire se e quanto il paziente ha compreso delle procedure, dei rischi e delle conseguenze dell’intervento. Gli interventi restrittivi, ad esempio, come è il caso del Bendaggio Gastrico, una tecnica di intervento della chirurgia bariatrica, richiedono al paziente, come già ripetutamente messo in evidenza, un significativo autocontrollo in termini soprattutto di quantità e di qualità del cibo ingerito.

Motivazioni all’intervento

Valutare il livello e il tipo di motivazione presente nel paziente che dovrà subire un intervento di chirurgia bariatrica è di fondamentale rilevanza. È importante valutare soprattutto se la motivazione è intrinseca o estrinseca. Il primo tipo di motivazione si riferisce ad un tipo di consapevolezza interiore; sono quei soggetti ad esempio che vogliono operarsi per migliorare la loro qualità della vita, vogliono prendersi cura della propria salute si sono resi conto che proseguendo con tale comportamento di trascuratezza stanno davvero rischiando di mettere a repentaglio la loro vita. I candidati che presentano questo tipo di motivazione sicuramente sono quelli che ottengono maggiori risultati a lungo termine post-chirurgici. Il secondo tipo di motivazione di tipo estrinseco si riferisce, invece, ad un tipo di motivazione alla quale il soggetto aderisce per compiacere altre persone. Sono i casi di quei soggetti che decidono di operarsi per accontentare il partner o il familiare particolarmente critico e severo nei confronti della loro condizione di Obesità. È importante per il clinico rilevare questo tipo di motivazione, in quanto è la più fragile e porta a risultati post-chirurgici meno duraturi. È assodato dalle principali ricerche scientifiche, infatti, che agire per assecondare un’altra persona, non solo incrementa la dipendenza più o meno consapevole di quel determinato soggetto ad un altro soggetto, ma può portare sentimenti di intensa frustrazione in chi li mette in atto arrecando alcune volte un peggioramento della condizione originaria che si voleva migliorare.

I soggetti più propensi ad attribuire responsabilità della loro attuale condizione a cause esterne tenderanno a farlo anche dopo l’intervento e a seguire con minor impegno i suggerimenti diretti, ad esempio, ad una corretta alimentazione post-chirurgica.

È utile anche esplorare eventuali motivazioni di tipo estetico presenti nei pazienti al fine di indagare eventuali presenze di distorsioni dell’immagine corporea che possono essere indicative di un’eventuale comorbidità con disturbi dell’alimentazione e che possono fungere da eventuale fattore predittivo del mantenimento di risultati duraturi post-chirurgici. Numerose ricerche, hanno messo in luce che gli eventuali disturbi dell’immagine corporea non trattati prima dell’intervento, possono inficiare i risultati post-chirurgici a lungo termine.

Aspettative irrealistiche

Nella valutazione pre-chirurgica, così come all’inizio di qualunque altro intervento mirato alla perdita di peso, è importante indagare cosa si aspetta che accada il paziente a seguito dell’intervento chirurgico per non rafforzare eventuali aspettative irrealistiche del soggetto.

I pazienti che affrontano un intervento di chirurgia bariatrica possono avere anche delle aspettative che vanno oltre il dimagrimento.

In primo luogo occorre porre attenzione su quanto il paziente si aspetta di dimagrire, in quanto tempo ma soprattutto sul livello di impegno che si aspetta di dover applicare. È frequente, infatti, che il soggetto si aspetti un calo ponderale nettamente superiore a quello medio raggiungibile. A proposito di ciò, infatti, il calo ponderale ottenibile attraverso il bendaggio gastrico, è molto più graduale ma costante rispetto ad altre tecniche. È importante quindi che il paziente non solo abbia recepito ma abbia, per usare un termine psicologico, introiettato e quindi fatto suo, quanto il chirurgo bariatrico gli ha illustrato a tal proposito. È emerso infatti, come, alcuni pazienti, non solo non abbiano introiettato quanto spiegato dal medico ma che addirittura si aspettano, a seguito del calo ponderale, di riottenere un peso e un aspetto fisico come quello che avevano (o ricordano di avere avuto) in età giovanile, non attenendosi quindi al dato reale. È importante confrontare il paziente su tali argomentazioni ed aiutarlo ad avere delle aspettative realistiche di dimagrimento; soprattutto ed in considerazione del fatto che una quota di fallimenti delle diete è attribuita proprio all’insoddisfazione soggettiva per i risultati.

Oltre alle aspettative in termini di calo ponderale è importante esaminare le aspettative dipendenti dal dimagrimento. Alcuni pazienti, attribuiscono alla condizione di sovrappeso il loro stato emotivo di ansia, depressione, di insoddisfazione per la loro vita generale, i loro problemi familiari o lavorativi o le loro difficoltà nell’interazioni sociale. Molte volte, tali malesseri possono proprio essere i cosiddetti fattori che hanno in qualche modo portato i pazienti ad arrivare all’attuale condizione di grave obesità e non il contrario. È frequente, sentir dire dai pazienti: “Se non fossi così sicuramente avrei molti più amici, non avrei questa ansia”.

Il punto cardine in questi casi è capire da cosa effettivamente, attraverso la sua condizione di obesità, il paziente si stia in qualche modo proteggendo. Il cosiddetto vantaggio secondario ovvero una condizione, in questo caso l’Obesità, che consente ad un soggetto di affrontare un’altra eventuale condizione della sua vita che lo stesso, più o meno consapevolmente, in qualche modo teme. Ad esempio, una persona con difficoltà nell’interazione sociale, nella gestione dei rapporti con le altre persone, che si percepisce inadeguata o incapace di avere un amico, un fidanzato o più semplicemente che teme il giudizio delle altre persone, senza averne una piena consapevolezza, può aver trovato nella condizione di Obesità, una sorta di fuga, di evitamento dalla realtà circostante. Giusto per dovere di cronaca, il cosiddetto vantaggio secondario, non riguarda solo la condizione di Obesità che ne è semplicemente un esempio, ma può riguardare qualsiasi tipo di comportamento messo in atto dall’uomo. È quindi importante in questi casi valutare le reali aspettative che un paziente di questo tipo ha dal calo ponderale, renderlo eventualmente consapevole di ciò e fornirgli contemporaneamente gli strumenti per aiutarlo ad introdursi a livello sociale per migliorare le sue abilità sociali e conseguentemente la qualità della sua intera esistenza.

In questo senso, un’approfondita indagine delle aspettative può fornire validi elementi per decidere l’attuazione di programmi terapeutici da associare a quello bariatrico.

Concludendo

È bene, a questo punto, chiarire, adottando un’ottica di aiuto della persona, che l’intero processo di valutazione non deve essere finalizzata a punire il soggetto escludendolo per sempre dalla possibilità di effettuare l’intervento. Semplicemente, la finalità per lo stesso deve essere quella di un invito a prendersi cura delle sue criticità con l’intento di renderlo responsabilmente idoneo all’operazione. L’unica cosa che viene richiesta al paziente è quella di passare dall’eventuale frustrazione generata dal temporaneo vissuto di esclusione, alla comprensione di quanto sia effettivamente importante per sé e per la propria salute, imparare, attraverso un percorso psicoterapico idoneo, degli strumenti che gli consentano di aumentare il senso personale di autoefficacia e di padronanza soggettiva percepita ad esempio quando ci troviamo di fronte alla presenza di una sintomatologia caratterizzata da abbuffate compulsive, una delle più pericolose sul piano clinico. Solo chi ha vissuto la tremenda sensazione di impotenza indotta dagli episodi di perdita di controllo scatenata dalle abbuffate, infatti, può capire veramente quanto è stato ampiamente trattato durante questo articolo. A questo punto come possiamo abbandonare queste persone lasciandole in balia della violenta, ingiusta, a tratti crudele, furia dell’abbuffata? È profondamente ingiusto, a mio avviso, non cercare di aiutarle. Sentirsi negare l’intervento senza dare loro un’alternativa, senza dare loro una speranza che un trattamento pre-operatorio adeguato possa insegnargli a gestire questo bisogno di abbuffarsi non solo non li aiuterebbe, ma li potrebbe far sprofondare ancora di più nella loro vergogna e nel loro senso soggettivo di fallimento generando una spirale di auto-esclusione che si autoalimenta.

Diventa quindi di fondamentale e di vitale importanza, la responsabilità del clinico a far comprendere a pieno al paziente lo scopo di questo processo valutativo che comunque sarebbe da intendersi come un breve percorso di presa in carico pre-operatorio con l’obiettivo che il paziente lo percepisca come un aiuto, una sorta di presa di consapevolezza dell’importanza, di intraprendere un percorso di presa in carico anche nel post-operatorio. Attraverso frequenti follow-up o percorsi psicoterapeutici l’obiettivo è quello di rafforzare i risultati ottenuti dall’intervento e garantirgli outcomes duraturi e costanti nel tempo.

Dr.ssa Annabella Alice Pozzoli
Psicologa Clinica Forense
Iscrizione albo n. 03/14276
Consulente Tecnico di Parte in procedimenti Civili in caso di valutazioni delle Competenze Genitoriali per l’affidamento e la collocazione di minori; Tribunale di Como

La dottoressa, esperta in Disturbi del Comportamento Alimentare, è consulente del sito www.domenicolabonia.it

annabella.pozzoli@gmail.com
Mob. +39.33.32.76.38.78

Articolo Pubblicato il 2 Gennaio 2015
Ultima revisione: 22 Luglio 2016