Quando devi rivolgerti al chirurgo per la cura del reflusso gastroesofageo?

Quando devi rivolgerti al chirurgo per la cura del reflusso gastroesofageo?

Se il contenuto dello stomaco (liquido, solido o gassoso) risale verso l’esofago, anziché scendere a valle verso il duodeno, si verifica il reflusso gastroesofageo.

Sintomi del reflusso gastroesofageo

I pazienti affetti riferiscono tipicamente:

  • bruciore dietro lo sterno (pirosi)
  • risalita del cibo fino al cavo orale (rigurgito)
  • dolore toracico simile a quello cardiaco (pseudo-angina)
  • tosse e laringite croniche
  • crisi respiratorie di tipo asmatico.

Il reflusso, senza sintomi, è un fenomeno fisiologico, presente anche nel soggetto sano.

Il reflusso sintomatico, occasionale, è un evento invece patologico, sperimentato, almeno una volta nella vita, da una consistente percentuale della popolazione generale, che si giova della terapia medica, ovvero con farmaci che agiscono sulla secrezione acida dello stomaco e con farmaci che consentono allo stomaco di spingere più efficacemente, a valle, il suo contenuto.

Quando rivolgersi ad un chirurgo per la cura del reflusso gastroesofageo?

Bisogna rivolgersi al chirurgo solo in alcuni casi, che rientrano nella cosiddetta malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), nella quale è presente almeno uno dei seguenti quattro elementi:

  1. il reflusso genera sistematicamente sintomi, tipicamente entro due ore dal termine del pasto;
  2. il reflusso ha danneggiato il rivestimento interno dell’esofago (mucosa) con: lesioni esofagee infiammatorie (esofagite), o ulcerative, o trasformazione metaplastica (cellule normali ma diverse da quelle abitualmente presenti) della mucosa (esofago di Barrett);
  3. la parte dello stomaco ha abbandonato l’addome, collocandosi nel torace e qui, entrando in contatto con il rivestimento del cuore e dei polmoni (pericardio, pleure), provoca sintomi di tipo cardiaco e/o respiratorio: in questo caso si è affetti da ernia iatale sintomatica (Fig. 1);
  4. la porzione inferiore dell’esofago ha una pressione talmente bassa da non impedire la risalita del contenuto gastrico: riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore.
Ernia iatale

Figura 1. Nell’ernia iatale una porzione di stomaco risale in torace attraverso il diaframma a livello del foro che normalmente lascia passare la porzione inferiore dell’esofago dal torace all’addome (iato esofageo, da cui il nome ernia iatale).

Il chirurgo propone l’intervento solo in una minoranza di casi:

  1. assenza di risposta alla terapia farmacologia e/o severo ritorno dei sintomi (recidive) dopo sospensione della stessa;
  2. risposta paradossa alla terapia farmacologica con reflusso amaro (alcalino) e rigurgito di frammenti di cibo indigerito;
  3. effetti collaterali della terapia medica cronica (ginecomastia, dermatite lichenoide, alterazioni ematologiche autoimmuni);
  4. esofago di Barrett refrattario alla terapia medica;
  5. sintomatologia extra-digestiva (asma, pseudo-angina) associata ad ernia iatale di cospicue dimensioni.

Se si rientra in uno dei 5 gruppi sopra riportati, si fa parde dei pochi pazienti che possono giovarsi della chirurgia per risolvere in modo definitivo i sintomi che li affliggono.

Intervento per reflusso gastroesofageo

La soluzione chirurgica migliore (gold standard chirurgico) è rappresentato dalla fundoplicatio laparoscopica dello stomaco: attraverso 4 o 5 piccole incisioni addominali (fori laparoscopici) si avvolge, in modo permanente, la parte superiore dello stomaco intorno alla parte inferiore dell’esofago; tutto questo genera un meccanismo di valvola antireflusso, risolvendo definitivamente i sintomi, che hanno condotto il paziente dal chirurgo. Nel medesimo intervento chirurgico si riduce in addome l’eventuale ernia iatale e si ripara il diaframma (iatoplastica).

La fundoplicatio è un intervento noto fin dagli anni ’50, praticato in laparoscopia solo in tempi più recenti, con diversi nomi, quelli dei chirurghi che per primi l’hanno eseguita ciascuno con aspetti originali. Lo stomaco può essere avvolto attorno all’esofago in modo completo (a 360°) realizzando così la fundoplicatio secondo Nissen o parziale, come nella fundoplicatio secondo Toupet (270°) e secondo Lotart-Jacob (90°).

Dott. Domenico Labonia