Il concetto di chirurgia metabolica

 

La chirurgia bariatrica non è semplicemente finalizzata alla riduzione del peso corporeo, è, soprattutto, chirurgia metabolica, capace cioè di influenzare il decorso di malattie, obesità-correlate, che, come il diabete, agiscono, cronicamente, logorando i meccanismi alla base della vita umana (metabolismo).
Il diabete mellito è una malattia complessa, endocrina e gastrointestinale, il cui trattamento multidisciplinare può prevedere anche la chirurgia.
Classicamente distinguiamo il diabete di tipo 1 e il diabete di tipo 2.

 

Il diabete di tipo 1

Il diabete mellito di tipo 1 è causato dalla distruzione autoimmune delle cellule beta del pancreas, responsabili della secrezione di insulina.
Tutto questo comporta un’insufficiente produzione dell’insulina, ormone fondamentale nel metabolismo dei carboidrati

1. I tessuti periferici non sono in grado di utilizzare glucosio a fini energetici
2. Si verifica l’aumento patologico della concentrazione del glucosio nel sangue (iperglicemia).

Il diabete mellito di tipo 1 esordisce, tipicamente, in epoca infantile/giovanile, ma sono possibili presentazioni in età adulta. Generalmente ha esordio acuto. Sono tuttavia descritte forme di diabete autoimmune caratterizzate da una più lenta progressione come è il caso del diabete tipo LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adult).

 

Il diabete di tipo 2

Il diabete mellito di tipo 2 è causato dalla combinazione di resistenza dei tessuti periferici all’insulina (insulino-resistenza) e alterata secrezione di insulina da parte delle cellule beta pancreatiche.
L’insulino-resistenza determina un aumento della produzione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas. La rottura di questo equilibrio compensatorio causa un progressivo aumento della glicemia. La cronica esposizione dei tessuti, soprattutto dei vasi sanguigni, all’iperglicemia è alla base delle complicanze microvascolari (retinopatia, nefropatia, neuropatia periferica) e macrovascolari del diabete (aterosclerosi di coronarie, carotidi e a carico delle arterie degli arti inferiori)

Il diabete mellito e l’obesità sono patologie strettamente correlate e di proporzioni pandemiche; sono ormai familiari i neologismi globesità e diabesità: il numero di persone, affette da diabete mellito di tipo 1 e di tipo 2, dovrebbe aumentare da 415 milioni nel 2015 a 642 milioni nel 2040 secondo l’International Diabetes Federation (1)
Inoltre, il tessuto adiposo secerne diversi ormoni che influenzano la risposta dell’organismo al cibo: è da tempo considerato un tessuto endocrino “a tutti gli effetti”, con un ruolo importante nella patogenesi dell’obesità e del diabete mellito (2) (3)

La chirurgia metabolica è per definizione multidisciplinare: il dialogo tra chirurgo bariatrico e diabetologo è imprescindibile per la pianificazione di un iter terapeutico sicuro
Distinguere tra diabete mellito di tipo 1 e diabete di tipo 2:

• Non è sempre un atto medico scontato
• È fondamentale prima della chirurgia bariatrica identificare accuratamente i pazienti affetti da diabete di tipo 1
• Quali devono essere le aspettative del paziente affetto da diabete di tipo 1

Chirurgia Bariatrica e Diabete di Tipo 1

 

Può essere difficile distinguere tra adulti con diabete di tipo 1 e diabete di tipo 2 sulla base della sola valutazione clinica.

1. Nel 25% dei casi, il diabete di tipo 1 si presenta in età adulta
2. Il tasso di obesità nel diabete di tipo 1 è elevato e in aumento

Pertanto, i pazienti obesi, con concomitante diabete di tipo 1, possono sviluppare insulino-resistenza, oltre a presentare carenza assoluta di insulina: le caratteristiche tipiche del diabete di tipo 1 e di tipo 2 possono quindi sovrapporsi.
Inoltre, si ritiene che circa il 10% dei pazienti adulti, con diagnosi di diabete di tipo 2, sia in realtà affetta da un diabete autoimmune latente negli adulti (LADA), una forma ad insorgenza adulta con progressione accelerata verso l’insufficienza di insulina su base autoimmune (4)
Tali pazienti possono presentare caratteristiche cliniche del diabete di tipo 2, in particolare per quanto riguarda l’età di insorgenza e il BMI, ma presentano una carenza assoluta di insulina.
La corretta classificazione del diabete prima dell’intervento chirurgico bariatrico è fondamentale, poiché i pazienti con carenza assoluta di insulina richiedono un attento monitoraggio ospedaliero e la somministrazione continua di insulina nel periodo postoperatorio. Alti tassi di ipoglicemia e chetoacidosi diabetica si verificano in pazienti con diabete di tipo 1 dopo chirurgia bariatrica.
Abbiamo pertanto recepito e fatto nostre le raccomandazioni di un recente studio americano che propone il dosaggio del peptide C per aumentare l’accuratezza della classificazione preoperatoria del diabete (5)
Numerosi studi hanno dimostrato che la chirurgia bariatrica è un metodo efficace per il trattamento dell’obesità e del diabete mellito tipo 2.
I pazienti affetti da diabete tipo 1 costituiscono circa il 5-10% di tutti i casi di diabete; circa il 50% dei pazienti con diabete di tipo 1 è francamente obeso o in sovrappeso (6)
Sappiamo ancora troppo poco circa il ruolo della chirurgia bariatrica nella cura del paziente affetto da diabete mellito di tipo 1, tuttavia possiamo prendere posizione su alcuni aspetti ormai definiti, che riteniamo imprescindibili durante l’acquisizione del consenso informato:

1.  La chirurgia bariatrica non è risolutiva in questi pazienti con malattia autoimmune, che necessiteranno comunque di insulina esogena, anche dopo l’intervento chirurgico
2.  L’intervento, attraverso il calo ponderale, riduce il fabbisogno insulinico e migliora il compenso glicemico
3. La chetoacidosi diabetica e l’ipoglicemia sono complicanze postoperatorie, specifiche per questa popolazione di pazienti, particolarmente temibili
4. Non sappiamo ancora qual è l’intervento bariatrico “più indicato” per il paziente obeso affetto da diabete mellito di tipo 1
5.  I dati presenti in letteratura scientifica riguardano soprattutto il bypass gastrico e la sleeve gastrectomy (7)
   È importante determinare correttamente il tipo di diabete prima dell’intervento chirurgico bariatrico
6. L’identificazione precisa dei pazienti affetti da diabete di tipo 1 può prevenire l’insorgenza di complicanze perioperatorie specifiche, “semplicemente” grazie a protocolli di terapia medica dedicati, distinti da quelli in uso per i pazienti affetti da diabete di tipo 2
7. Identificare le persone, il cui diabete non può andare incontro a remissione dopo l’intervento chirurgico, determina il valore reale del consenso informato
   • tutela il paziente da aspettative scientificamente infondate
   • consente un veritiero bilancio rischi/benefici

La Terapia Chirurgica del Diabete Mellito di Tipo II nel Paziente Obeso

Definizione degli Obiettivi

La maggior parte dei pazienti diabetici tipo 2 è in sovrappeso oppure obesa (BMI > 30), con prevalente obesità viscerale e conseguente lipotossicità: l’accumulo di lipidi in organi quali fegato, muscolo scheletrico e pancreas causa una produzione deficitaria di insulina e resistenza dei tessuti periferici all’insulina
Il tasso di mortalità tra le persone con diabete tipo 2 è aumentato a causa della maggiore incidenza di patologie vascolari.

Il diabete di tipo 2 è la principale causa non-traumatica di cecità e insufficienza renale cronica e comporta un rischio da due a quattro volte maggiore di sviluppare malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica e ictus) e un aumento di venti volte del rischio di amputazione degli arti inferiori.

L’obiettivo principale del trattamento del diabete tipo 2 è la prevenzione di queste complicanze.
Le linee guida suggeriscono l’indicazione alla chirurgia nei pazienti diabetici

1. con obesità di III grado (BMI>40 kg/metro quadrato di superficie corporea, indipendentemente dal loro compenso glicemico
2. con obesità di II grado (BMI 35-40) con scarso controllo glicemico, nonostante lo stile di vita e la terapia medica ottimale.

La chirurgia bariatrica può essere presa in considerazione anche nei pazienti con obesità di I grado (BMI 30-35) e scompenso glicemico persistente, nonostante un trattamento medico ottimale.

Non esistono dati certi sui fattori predittivi di remissione del diabete mellito di tipo 2, tuttavia gli studi suggeriscono che più alti tassi di remissione sono associati a:

1. paziente giovane
2. minore intervallo tra esordio del diabete e intervento chirurgico
3. migliore controllo glicemico preoperatorio
4.  pazienti in terapia ipoglicemizzante orale (che non abbiano necessità di terapia insulinica)
5. maggiore decremento ponderale

La definizione di remissione completa del diabete tipo 2, dopo chirurgia bariatrica, è chiara e precisa e riguarda esclusivamente i pazienti con buon controllo metabolico (glicemia <100 mg/dl, emoglobina glicata HbA1c<6%) e che non necessitino di farmaci ipoglicemizzanti per almeno un anno dopo l’intervento. Il conseguimento di questo importante traguardo non esonera i pazienti dal follow up bariatrico! Precisiamo che i pazienti considerati in remissione completa devono essere sottoposti a follow-up per escludere recidive e a screening delle complicanze croniche come previsto nei soggetti con attualità di diabete mellito di tipo 2. Solo nei casi di remissione prolungata (> 5 anni) possono essere presi in considerazione screening a frequenza ridotta.

Preparazione All’Intervento Chirurgico e al Primo Periodo Postoperatorio

Il paziente diabetico deve essere “accompagnato” all’intervento chirurgico in un’ottica di collaborazione tra i diversi specialisti. Nella nostra esperienza, i pazienti affetti da diabete di tipo 1 tendono seguire scrupolosamente le direttive del centro diabetologico di riferimento, in termini di prescrizioni mediche e presenza al follow up. Riguardo i pazienti affetti da diabete di tipo 2, abbiamo talora rilevato l’adesione a schemi di terapia orale “cronicizzati”, con incostante adesione al follow up diabetologico.
Il nostro atteggiamento, in proposito, è naturalmente quello di ridefinire il diabete, in termini di gravità, complicanze e prescrizioni specialistiche, assicurandoci che il paziente ristabilisca un corretto rapporto con il proprio centro di riferimento o segua una nuova presa in carico di merito su nostra indicazione:
nessun tipo di intervento verrà eseguito su pazienti privi di riferimento diabetologico!

Al fine di ridurre le complicanze perioperatorie legate all’iperglicemia è raccomandata l’ottimizzazione del compenso glicemico preoperatorio, dando la preferenza alle classi di farmaci con maggiore effetto sul calo ponderale.
Il trattamento con ipoglicemizzanti orali deve essere modulato in relazione alla data dell’intervento chirurgico:

1. specifiche classi di farmaci devono essere sospese secondo tempistiche definite
2. deve essere valutata la terapia insulinica durante il periodo di sospensione della terapia orale
3. spesso la preparazione nutrizionale preoperatoria ridimensiona la necessità di terapia ipoglicemizzante orale

Gli obiettivi glicemici nel post-operatorio:

1. sono compresi tra 80 e 120 mg/dl a digiuno
2. inferiori a 180 mg/dl in fase postprandiale

In caso di valori glicemici non adeguati, è possibile riprendere la terapia con metformina a partire dal terzo giorno dall’intervento, a dosaggio ridotto rispetto al preoperatorio.
Nel primo periodo postoperatorio può essere sconsigliata la terapia con sulfaniluree (tipo glicazide), per l’aumentato rischio di ipoglicemia, e con inibitori del trasportatore SGLT2 (tipo dapagliflozin) per il rischio di disidratazione e comparsa di chetosi, conseguenti alla riduzione postchirurgica dell’introito idrico e calorico.

Per i pazienti che necessitino ancora di terapia insulinica durante il periodo post-operatorio, l’insulina basale deve essere proseguita dopo la dimissione con monitoraggio glicemico rigoroso. È chiaro che queste fasi non possono essere di esclusiva competenza chirurgica e che la multidisciplinarietà è….un fatto fisiologico.

 

La Scelta dell’Intervento Chirurgico nel Paziente Affetto da Diabete Mellito di Tipo 2

La remissione postchirurgica del diabete mellito di tipo 2 è stata analizzata in relazione a specifiche procedure bariatriche (8)(9), risultando essere:

• 66% dopo sleeve gastrectomy
• 45% dopo bendaggio gastrico
• 84% dopo bypass gastrico
• 98% dopo diversione biliopancreatica (intervento che riteniamo indicato riservare a un numero estremamente limitato di casi)

 

Una Doverosa Precisazione: Sleeve Gastrectomy e Diabete Mellito di Tipo 2

Anche se la sleeve gastrectomy è risultata inferiore nel trattamento del diabete tipo 2, rispetto al bypass gastrico, dovrebbe comunque essere presa in considerazione durante la pianificazione dell’intervento bariatrico in questa popolazione di pazienti.

1. Permette di conseguire ottimi risultati in una percentuale importante di pazienti
2. in caso di problemi (recidiva del diabete, risultati parziali, etc) può essere facilmente convertita in bypass gastrico o mini bypass gastrico o in altre soluzioni chirurgiche ispirate a queste ultime (sleeved gastric bypass, mini bypass gastrico funzionale)
3. Può essere convertita in procedure più complesse (SADI-S o duodenal switch), gravate da maggiori rischi perioperatori, solo se effettivamente necessario
4. Può essere convertita, senza ulteriori resezioni, ma con l’aggiunta di un’anastomosi in SASI o SASJ, procedure emergenti in chirurgia metabolica

 

 

 

 

Come Agisce la Chirurgia Bariatrica sul Metabolismo Glucidico

 

La conoscenza dei processi, alla base della remissione del diabete di tipo 2 dopo chirurgia bariatrica, è ancora incompleta.
La perdita di peso postoperatoria è uno dei meccanismi più importanti per raggiungere un migliore controllo del diabete:

1. è statisticamente correlata alla remissione tra i pazienti diabetici di tipo 2 sottoposti a chirurgia bariatrica (10)
2. a causa della restrizione calorica ottenuta dalle procedure gastrorestrittive, consente il raggiungimento del controllo glicemico
3. riduce il tessuto adiposo metabolicamente attivo

Tuttavia, è stato osservato un miglioramento del controllo glicemico nel primo periodo post-operatorio, prima che si verifichi una significativa perdita di peso, indicando che potrebbero esistere meccanismi aggiuntivi, indipendenti dalla perdita di peso

1. nella sleeve gastrectomy, a causa del rapido svuotamento gastrico e della diminuzione della grelina, aumentano i livelli ormonali (di GLP-1 e NPY) che migliorano la capacità del pancreas di produrre insulina
2. Le procedure, che escludono, dal transito alimentare, il duodeno e la parte superiore del digiuno (bypass gastrici), favoriscono il rilascio di ormoni ad azione anti-diabetica
3. Cambiamenti nella composizione del microbiota intestinale (insieme di tutti i microbi dell’intestino)
4. L’aumento dei livelli sierici di acidi biliari determina una riduzione della glicemia postprandiale e un aumento dei livelli di ormoni che favoriscono la secrezione di insulina (GLP-1)
5. Cambiamenti dell’espressione genica (11)

Come Valutare Complessivamente il Ruolo della Chirurgia Bariatrica nella Cura del Paziente Affetto da Diabete Mellito di Tipo 2

 

Poiché il diabete mellito di tipo 2 è una malattia progressiva, cronico-degenerativa, una vera remissione, completa e definitiva, con la terapia medica convenzionale, è un evento teoricamente impossibile.

 

I grandi studi condotti sui pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2, alla fine del secolo scorso, non sono riusciti a dimostrare, in modo univoco, che la terapia farmacologica riduca realmente l’insorgenza di malattie cardiovascolari e diminuisca la mortalità generale. Al contrario, un controllo eccessivamente rigido, centrato sulla glicemia, potrebbe portare a episodi ipoglicemici, con un aumento di complicanze specifiche (12) (13)

È stato stimato che il diabete di tipo 2 potrebbe essere risolto nel 78% dei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica (14), tuttavia è fondamentale comprendere, fino a che punto i benefici a breve termine persistono nel tempo.
Sappiamo oggi che la chirurgia bariatrica riduce significativamente gli eventi microvascolari e macrovascolari, tra i pazienti con diabete di tipo 2, rispetto ai pazienti che ricevono solo un trattamento farmacologico, sulla base di follow-up lunghi, compresi tra 5 e 15 anni

1. la riduzione media stimata è stata del 48% per il rischio macrovascolare: angina pectoris e infarto del miocardio, attacco ischemico transitorio e ictus, arteriopatia periferica
2. del 79% per il rischio microvascolare: nefropatia, neuropatia o retinopatia diabetica (15) (16)

Si ritiene che il bypass gastrico abbia un ruolo centrale nel consentire la remissione del diabete mellito di tipo 2, rispetto alla sleeve gastrectomy, evidente già nel primo anno di follow up, tuttavia, uno studio svedese non ha osservato differenze significative, tra le due procedure, nella remissione del diabete a 10 anni. (17)

1. Non esisterebbero prove definitive a sostegno della scelta di una procedura rispetto all’altra
2. Presumibilmente altri fattori dovrebbero orientare la scelta tra sleeve gastrectomy e bypass gastrico

• presenza di ernia jatale e/o di malattia da reflusso gastroesofageo
• le abitudini alimentari e le preferenze del paziente
• le possibilità tecniche (pregressa chirurgia addominale, malattie infiammatorie croniche intestinali)
• rischio perioperatorio
• possibili carenze nutrizionali postoperatorie
• possibile peggioramento della qualità di vita

Ricordiamo infine che ulteriori, importanti, elementi, nella terapia multidisciplinare del diabete di tipo 2, potrebbero emergere dalla ricerca sul DMR (Duodenal Mucosal Resurfacing), una procedura endoscopica che produce il rimodellamento della mucosa duodenale, attraverso la somministrazione diretta, sulla superficie della mucosa, di una dose controllata di energia termica (18)