Più volte abbiamo fatto cenno a quello che riteniamo essere il ruolo del chirurgo rispetto al paziente bariatrico:

• Ascoltare il paziente
• Pianificare l’intervento chirurgico, cercando di farsi guidare nella scelta dagli elementi emersi durante la prima visita, dai reperti morfologici dell’iter preoperatorio, da quanto riferito da psicologo e nutrizionista (team multidisciplinare)
• Cercare di dare un “piccolo e personale” contributo al progresso tecnico della propria materia

 

La Sleeve Gastrectomy

 

© Dr Levent Efe, courtesy of IFSO

 

La sleeve gastrectomy è un intervento praticato, su larga scala, da almeno 15 anni. La solida conoscenza dei benefici e delle complicanze ha comportato lo sforzo congiunto, da parte di tutte le équipe chirurgiche, nel curare la resezione gastrica nei particolari, in modo da ridurre significativamente le possibili problematiche intra e postoperatorie a cui viene esposto il paziente.

La sleeve gastrectomy ”moderna” non può essere più considerata una semplice resezione gastrica verticale, con l’unico obiettivo di ridurre la capacità dello stomaco (1) (2) (3).

Le aspettative complessive del chirurgo devono essere oggi molto più elevate, in ogni fase dell’intervento chirurgico:

• La deconnessione della grande curvatura gastrica deve essere accurata (2), riducendo al minimo il rischio di sanguinamento e le manipolazioni necessarie, evitando il traumatismo delle strutture vascolari (gastriche e spleniche), secondo alcuni autori correlato al rischio di trombosi portale
• La scelta della sonda di calibrazione non è banale (4)(5)(6)(7)(8)(9): è fondamentale per ottenere un tubulo gastrico, che consenta la sazietà precoce e che, nel contempo, abbia tempi di svuotamento fisiologici; questo passaggio influenza quindi il rischio postoperatorio di stenosi e reflusso gastroesofageo; diversi studi correlano le caratteristiche della sonda scelta con il rischio di fistola postoperatoria
• La sezione sutura-gastrica è meccanica: la scelta e le modalità di utilizzo della suturatrice possono, secondo alcuni autori, influenzare il rischio di fistola ed emorragia postoperatoria; riteniamo, tuttavia, che sia indicato, sempre, “perfezionare” la sutura eseguita dallo strumento con suture manuali, clip e colle biologiche (10)
• Attraverso la sonda oro-gastrica è possibile eseguire il test al blu di metilene: l’obiettivo è dimostrare l’assenza di fughe del mezzo di contrasto attraverso la sutura e verificare il fisiologico passaggio del mezzo di contrasto dal tubulo gastrico al duodeno (assenza di stenosi direttamente riconducibili all’atto chirurgico)
• Il test esclude grossolani difetti della sutura gastrica, ma non esclude successive fistole gastriche, motivo per cui non è eseguito da tutti i chirurghi (11)
• Il regolare svuotamento del tubulo gastrico è un’informazione preziosa che ci induce a eseguire il test, al termine di tutte le procedure bariatriche
• Posizioniamo, senza eccezioni, il drenaggio addominale lungo il tubulo gastrico, utilizzando dispositivi atraumatici, che possono agevolmente seguire la curvatura del tubulo, costituendo una “spia”, il più possibile, attendibile per sanguinamento e per la fuoriuscita di secrezioni gastriche dal tubulo: spieghiamo sempre al paziente che i dati forniti dal drenaggio saranno naturalmente valutati in relazione all’andamento clinico e agli esami ematici e radiologici; (12)
• Non utilizziamo di routine il sondino nasogastrico per il timore che possa traumatizzare la sutura e per la scarsa tolleranza manifestata generalmente dai pazienti

La descrizione di un intervento “perfetto”(13), privo di complicanze, è piuttosto utopica, ma l’aspirazione a un intervento, studiato in ogni singolo particolare, ha consentito oggi una riduzione delle complicanze postoperatorie tale da rendere la sleeve gastrectomy un intervento diffuso nella pratica chirurgica e addirittura “richiesto direttamente” dai pazienti.

Tutti gli Autori, impegnati nel comprendere i meccanismi alla base della fistola gastrica, la complicanza più temuta dopo sleeve gastrectomy, hanno focalizzato la loro attenzione, principalmente, su due possibili origini del problema

• La vascolarizzazione del tubulo gastrico (14)
• La pressione all’interno del tubulo gastrico (15)

La conoscenza dei vasi responsabili della nutrizione dello stomaco residuo è fondamentale; tali strutture devono essere riconosciute e rispettate durante l’intervento; qualora la sezione dello stomaco avvenga in modo grossolano, senza risparmiare le strutture che porteranno nutrimento al tubulo, il rischio di fistola è significativamente aumentato.

 

Materiali, strumentazioni e tecniche utilizzate nella “nostra” sleeve gastrectomy

Fonte immagine

 

Il piloro è lo sfintere muscolare situato alla giunzione dello stomaco con la prima sezione dell’intestino tenue (duodeno). In condizioni normali, il piloro si contrae per mantenere il cibo nello stomaco durante la digestione e si rilascia per farlo fluire nell’intestino.

I movimenti di apertura e chiusura sono regolati da fattori umorali e nervosi.

La pressione esercitata dal piloro è, di per sé, sempre la stessa tanto nello stomaco nativo quanto dopo sleeve gastrectomy, tuttavia nel caso del tubulo gastrico si esercita su una superficie nettamente minore e può causare il cedimento della zona più vulnerabile della sutura, tipicamente in prossimità della giunzione esofago-gastrica.

L’inizio della sezione gastrica, a livello della regione antrale, è quindi uno step critico della sleeve gastrectomy. (16)(17)

Abbiamo scelto una sonda di calibrazione, con palloncino unidirezionale, per poter calcolare la distanza precisa, tra il piloro e l’inizio della sezione-sutura gastrica:

• 6 cm nella sleeve gastrectomy “classica”, che eseguiamo routinariamente
• 8 cm nella “mini”-sleeve gastrectomy, nella nostra esperienza caratterizzata da un più rapido svuotamento gastrico e, probabilmente, associata a un minor rischio di fistola gastrica. Riteniamo utile questo intervento, “meno aggressivo”, tutte le volte che il paziente rifiuta il bendaggio gastrico, pur presentando i tratti anamnestici ideali per la chirurgia bariatrica protesica

La sezione-sutura meccanica, presso il nostro centro, è eseguita mediante l’impiego di strumento ad attivazione manuale, ma con progressione automatica della sezione-sutura, che non risulta quindi influenzata da movimenti involontari (tremori, etc) (10)

Crediamo da sempre nell’importanza della sutura gastrica, manuale, di rinforzo (sopraggitto), secondo diversi autori associata a un minor tasso di emorragia e fistola postoperatoria. Il suo ruolo sembra essere maggiormente definito riguardo la prevenzione del sanguinamento; tuttavia la nostra scelta si fonda anche sul concetto “filosofico” di apporto personale e “artigianale” al lavoro meccanico, eseguito dalla macchina (18)(19)

Attualmente eseguiamo il sopraggitto con uno strumento mininvasivo, ad alta precisione, che rende possibili in laparoscopia, tramite rotazione a 360°e articolazione, movimenti tipici della chirurgia robotica (20)

Il sopragitto manuale può ridurre, in modo critico, il calibro del tubulo a livello dell’incisura angolare, aumentando così il tasso di stenosi postoperatoria. Questo è il motivo per cui spesso rinforziamo i primi segmenti della sutura meccanica con l’impiego di cover a base di acido glicolico, che perfezionano la sutura, senza effetti secondari sul calibro del tubulo gastrico (21)

La stenosi è una complicanza che può, a sua volta, condizionare la patogenesi della fistola, a causa dell’aumento della pressione intragastrica a monte

Come più volte ribadito, la sutura è esposta al rischio di fistola in prossimità della giunzione esofago-gastrica.

Una volta terminata la sezione dello stomaco, il sopraggitto può iniziare dall’apice della sutura meccanica, che può altresì essere opportunamente rinforzato con clip, colle biologiche e/o lembo omentale (22)(23)(24)

Ogni passaggio della “nostra” sleeve gastrectomy risulta quindi meditato sulla base delle condizioni anatomiche contingenti e sulla base dell’esperienza, che ci ha portato a selezionare tecniche e dispositivi per la prevenzione delle complicanze.