Nel paziente bariatrico la valutazione preoperatoria prevede una fase di anamnesi familiare e fisiologica atta a valutare la storia ponderale, la quantità e qualità di attività fisica sportiva, l’eventuale predisposizione ereditaria a situazioni patologiche o di sovrappeso/obesità, l’impegno fisico richiesto dall’attività lavorativa.

Si procede quindi con una anamnesi patologica remota e prossima che includa la valutazione relativa all’eventuale assunzione di farmaci che possa rappresentare un problema per il sottoporsi all’intervento, con l’esame obiettivo finalizzato a ottenere un corretto inquadramento clinico e con la prescrizione di un pannello di esami ematochimici che permetta soprattutto di evidenziare eventuali carenze di vitamine e minerali.

 

La Rilevazione delle Misure Antropometriche

Le rilevazioni di alcune misure corporee constano nelle misurazioni dell’altezza e del peso che permettono un successivo calcolo dell’indice di massa corporea, nella rilevazione della circonferenza del polso dominante utilizzata come indicatore della taglia corporea e delle circonferenze della vita e dei fianchi. Come caratteristica di idoneità all’intervento il paziente deve avere un BMI superiore a 35 (in presenza di patologie obesità-correlate) o un BMI superiore a 40 e le misurazioni delle circonferenze sono utilizzate per la valutazione della distribuzione del tessuto adiposo sottocutaneo, per il calcolo delle aree muscolo-adipose, come indicatori del rischio di malattie e per la predizione di evoluzione della massa grassa.

Queste valutazioni sono importanti in quanto si è visto che una circonferenza della vita superiore a 88 cm. nella donna e a 102 cm. nell’uomo limitano la respirazione diaframmatica e causano un respiro superficiale non in grado di attivare i giusti volumi di aria e di ossigeno. Questo, a sua volta, causa una modulazione genica capace di produrre delle proteine infiammatorie (citochine) che determinano una modificazione del metabolismo energetico cellulare che determina un consumo di glucosio anziché di acidi grassi saturi con conseguente accumulo di massa grassa corporea. Questa condizione è denominata “effetto Warburg” e può portare a una condizione di infiammazione sistemica, destrutturazione del tessuto connettivo, compromissione del sistema linfatico, ritenzione idrica, neuroinfiammazione, pH acido delle urine, decadimento cognitivo cerebrale. La circonferenza dei fianchi viene invece rilevata in quanto indicatore di adiposità, muscolarità e struttura ossea della regione dei fianchi ma soprattutto perché il rapporto tra la circonferenza della vita e quella dei fianchi fornisce il così detto W/H Ratio il cui valore dovrebbe essere inferiore a 0,8 nella donna e a 1,0 nell’uomo in quanto importante indicatore del rischio metabolico associato al sovrappeso.

 

Rilevazione delle Misure Antropometriche: gli Esami

Per quanto riguarda la rilevazione delle misure antropometriche in alcuni casi si può procedere anche a un esame plicometrico permettendo l’esame delle pliche una valutazione della quantità del grasso sottocutaneo che rappresenta il 70-80% del grasso totale. Se si procede con questo tipo di rilevazione di particolare significatività è la misurazione della plica sottoscapolare, principale indicatore della malnutrizione per eccesso e correlata con la pressione arteriosa e quindi con il rischio di una condizione di ipertensione.

Nel paziente pre-bariatrico sarebbe poi interessante anche una valutazione del dispendio energetico tramite calorimetria indiretta, cioè una stima delle calorie richieste dall’organismo per mantenere le funzioni fisiologiche vitali attraverso le misurazioni delle concentrazioni di ossigeno e anidride carbonica nei gas respiratori; va però detto che raramente si procede a questo tipo di indagine mentre nel momento in cui sia importante una valutazione della composizione corporea gli esami che vengono prescritti sono la bio-impedenziometria e/o la DEXA.

Grasso Viscerale e Preparazione all’Intervento Bariatrico

In particolare quest’ultimo esame è l’unica indagine che permette al chirurgo che si accinge ad eseguire l’intervento una valutazione della quantità di grasso viscerale particolarmente importante in quanto la stessa è correlata con una maggiore difficoltà nella visualizzazione del campo operatorio che talvolta impedisce di procedere in modalità laparoscopica. Questo si traduce anche inevitabilmente in tempi operatori più lunghi, un aumento della possibilità di complicanze intraoperatorie e in un possibile prolungamento dei tempi di ricovero. La riduzione della quantità di grasso viscerale viene quindi generalmente ottenuta con la somministrazione di una dieta chetogenica nelle settimane precedenti l’intervento stesso o con il posizionamento di un palloncino intragastrico. La riduzione del grasso viscerale e del BMI si ottiene o con diete a contenuto calorico basso (LCD, low calorie diet) o con diete a contenuto calorico molto basso (VLCD, very low calorie diet) o con vere e proprie diete chetogeniche (VLCKD, very low calorie ketogenic diet).

 

Valutazione del Comportamento Alimentare

Di estrema importanza nel paziente pre-bariatrico è anche la valutazione del comportamento alimentare e delle caratteristiche di personalità del paziente stesso, fattori che influenzeranno in maniera importante la riuscita dell’intervento e la capacità di aderenza alle prescrizioni post-operatorie. Nel caso, ad esempio, si rilevino delle condizioni di sweet eating (abuso di dolci), snack eating (abuso di snack), grazing (piluccamento) o BED (binge eating disorder, disturbo da alimentazione incontrollata) va tenuto ben presente che questi comportamenti alimentari possono essere causa di mancata perdita di peso pre-operatoria e di recupero del peso in fase post-operatoria con frequenti problematiche di rigurgito e vomito conseguenti alla difficoltà che si riscontra nel mangiare lentamente piccole quantità di cibo dopo che si è stati operati. In particolare lo sweet eating spesso permane anche dopo l’intervento compromettendo il buon risultato dello stesso in quanto si assumono cibi che, anche se introdotti in piccole quantità come indotto dall’intervento, determinano comunque un elevato apporto calorico con conseguente difficoltà a perdere peso.

Particolare attenzione viene posta anche alla valutazione di a quante e a quali diete e con quali relativi risultati il paziente si sia sottoposto prima di prendere in considerazione l’intervento.

 

Indagine Nutrizionale Genetica

Alcune equipe d’eccellenza offrono poi l’innovativa possibilità in fase pre-operatoria di svolgere un’indagine genetica finalizzata allo studio dei polimorfismi dei geni LCT, DQ2/DQ8 e FTO, indagine finalizzata alla valutazione del se esista una predisposizione genetica all’intolleranza al lattosio, allo sviluppo di una condizione di celiachia e all’obesità/sovrappeso associati alla sindrome metabolica per avere la possibilità già prima di sottoporsi all’intervento di seguire un regime nutrizionale studiato su base molecolare che permetta di assumere gli alimenti contenenti le molecole che risultino più compatibile con il DNA del paziente che si sia sottoposto all’esame esercitando una positiva azione di modulazione genetica sui geni presi in considerazione.