Nel 2018, l’IFSO (International Federation for the Surgery of OBESITY AND METABOLIC DISORDERS) dichiara che il mini bypass gastrico “è una procedura bariatrica/metabolica riconosciuta e non deve essere considerato sperimentale” (1)

 

 

 

È un intervento che sta rapidamente guadagnando consensi, scientificamente fondati.
Un recente studio inglese, che riporta i risultati cumulativi su 12.807 procedure in pazienti obesi, con un’età media di 41,18 anni e un BMI medio di 46,6 kg/metro quadrato di superficie corporea (2), evidenzia:

1. mortalità dello 0,1%,
2. tasso medio di complicanze precoci del 4,67%,
3. tasso medio di fistole dello 0,96%: le fistole, a seguito di minibypass gastrico, sono particolarmente pericolose a causa della presenza di fluidi sia acidi (succhi gastrici) che alcalini (bile)
4. tasso di ulcere anastomotiche del 2,7%
5. tasso di malattia da reflusso gastroesofageo del 2,08%: il 72,0-92,0% dei pazienti, con reflusso gastroesofageo preoperatorio, ha ottenuto la remissione della malattia da reflusso gastroesofageo
6. tasso di anemia del 7,0%
7. tasso di malnutrizione dello 0,71%.
8. perdita del peso in eccesso a 6 mesi, 12 mesi e fino a 2 anni, rispettivamente del 60,68, 72,56 e 78,2%: negli articoli che riportano un follow-up di 5 anni, la perdita era del 76,6%
9. tasso di remissione del diabete di tipo 2 dell’83,7%

 

Il Confronto “Obbligato” con il Bypass Gastrico “Classico” Roux-en-Y

Uno studio tedesco del 2019 analizza, in modo comparativo, il mini bypass gastrico e il bypass gastrico Roux-en-Y (3) in termini di

1. perdita di peso totale nei primi 3 anni
2. durata dell’operazione
3. complicanze perioperatorie e tardive
4. remissione delle comorbilità

Questa esperienza decennale, nella pratica del mini bypass gastrico, ha evidenziato rispetto al bypass gastrico Roux-en-Y

1.  una perdita di peso superiore
2. una minore necessità di revisione chirurgica per complicanze e/o risultati insufficienti
3. la dumping syndrome è un problema grave dopo il bypass gastrico, con un grave impatto sulla qualità della vita, che, seppur raramente, può richiedere un intervento chirurgico di revisione: nei pazienti sottoposti a mini bypass gastrico, il dumping è risultato significativamente meno frequente
4. l’ernia interna è una complicanza tardiva, frequente dopo bypass gastrico Roux-en-Y, con tassi pubblicati fino al 16% (4) e potenziale grave morbilità e mortalità: di raro riscontro nei pazienti sottoposti a mini bypass (0,32%).
5. Il tasso leggermente più elevato di carenze nutrizionali nel mini bypass (4,19% rispetto 2,45%) potrebbe essere causato da una maggiore lunghezza totale del bypass e dalla completa assenza di un’ansa esclusivamente alimentare, esclusivamente “dedicata” al riassorbimento (5)(6)(7)

Lo stesso lavoro scientifico (3) potrebbe essere fonte di ispirazione riguardo alcuni criteri di selezione, per indirizzare la scelta chirurgica tra i due bypass

1. secondo un algoritmo BMI-dipendente, ai pazienti con BMI<50 kg / m2 veniva consigliato di sottoporsi a bypass gastrico “classico”, mentre per quelli che presentavano BMI ≥ 50 kg / m2 veniva posta indicazione al mini bypass gastrico
2. criteri a favore del mini bypass sono stati il tipo di distribuzione del grasso androide (obesità “a mela”, tipica dell’uomo), l’età più avanzata, l’aumentato rischio perioperatorio generale, la terapia anticoagulante, l’obiezione di coscienza alla trasfusione di sangue
3. fattori a favore del bypass gastrico Roux-en-Y sono stati l’età più giovane, la diarrea cronica, l’incontinenza anale

Un articolo inglese (8) dello stesso periodo offre ulteriori spunti nella comparazione tra i due interventi:

1. Gli interventi di revisione chirurgica sono tecnicamente meno complessi nel mini bypass: interventi per gestire complicanze postoperatorie, per insoddisfacente calo ponderale e per restaurazione anatomica
2. Il mini bypass potrebbe fornire sazietà a breve e lungo termine a causa del lento svuotamento del tubulo gastrico, rispetto alla tasca gastrica del bypass: questo aspetto probabilmente riduce l’incidenza della sindrome di dumping, descritta comunque anche per il mini bypass
3. Il problema del dolore cronico, al quadrante addominale superiore sinistro, dopo un intervento di bypass gastrico Roux-en-Y, è solitamente correlato a problematiche inerenti l’anastomosi digiuno-digiunale (aderenze, crescita batterica eccessiva, intussuscezione ed ernia interna), che richiedono ampie indagini e frequenti ricoveri ospedalieri: chiaramente il mini bypass, per ovvi motivi anatomici (anastomosi gastrointestinale unica) non prevede tale eventualità

 

L’incidenza di ernia interna postoperatoria nel bypass gastrico classico Roux-en-Y
Un aspetto che ha condizionato la nostra indicazione preferenziale per il mini bypass

 

L’ernia interna, che può essere catastrofica ed è stata segnalata come causa di mortalità (9) nel bypass gastrico Roux-en-Y, è trascurabile dopo mini bypass gastrico (10).

Diversi studi hanno individuato nella chiusura dei difetti mesenterici, conseguenti all’anastomosi tra ansa biliopancretica e ansa alimentare, un fattore tecnico importante per abbassare l’incidenza di questa complicanza (11)

• l’incidenza di ernie interne, a seguito di bypass gastrico Roux-en-Y, con chiusura dei difetti mesenterici, varia dal 2 al 9%, rispetto a un valore massimo riportato del 16% (4)
• L’intervallo tra la procedura chirurgica e l’inizio della presentazione clinica è molto variabile (11)(12)
• Le complicanze dell’ernia interna possono includere occlusioni dell’intestino tenue, che causano la dilatazione dello stomaco escluso, fistola anastomotica e ischemia intestinale con rischio di perforazione
• Il tasso di mortalità associato a ernie interne è dell’1,6% (13)

Le preoccupazioni relative all’ernia interna, l’incidenza bassa, ma comunque significativa, nonostante gli accorgimenti intraoperatori, l’imprevedibilità nel tempo di presentazione (per quanto ne sappiamo il paziente non può mai dirsi “tecnicamente fuori pericolo”), hanno sicuramente condizionato, presso la nostra équipe, l’estrema selettività nel porre indicazione al bypass gastrico, il prevalente impiego della procedura come intervento di revisione, la preferenza per il minibypass, peraltro fondata su ulteriori elementi.

A condizionare il nostro algoritmo decisionale, infatti, riguardo il tipo di bypass è la possibile ernia interna in corso di gravidanza nelle pazienti già sottoposte a bypass gastrico Roux-en-Y (9)(14)

• Il sintomo principale di questa condizione è il dolore addominale crampiforme.
• È particolarmente importante non ritardare l’esplorazione chirurgica,
• Ginecologi e medici dovrebbero avere familiarità con questa rara, ma grave, complicazione tardiva della chirurgia bariatrica.

 

La Tematica del Reflusso Biliare: tra Evidenze Scientifiche e Necessità di Ulteriori Anni di Follow Up

 

Uno studio recente, finalizzato a comprendere le obiezioni al mini bypass gastrico (15), da parte dei chirurghi che hanno deciso di non eseguirlo, ha evidenziato la preoccupazione relativa a un ipotetico, aumentato, rischio di cancro gastrico ed esofageo, secondario al reflusso biliare attraverso la singola anastomosi gastrointestinale.

Questo problema è stato esaminato in dettaglio in passato (16): la conclusione è stata che mancano dati convincenti, provenienti da studi sull’uomo, per ritenere la bile cancerogena, per tumori gastrici o esofagei; gli autori, tuttavia, riconoscono che questo è un argomento controverso.

Uno studio finlandese del 2020 (17) sottolinea come il reflusso biliare, nel tubulo gastrico, sia un riscontro comune, nella scintigrafia e nell’endoscopia postoperatorie, e avanza suggerimenti in merito allo studio preoperatorio del paziente candidato a mini bypass gastrico e al successivo follow up

• Esofago-gastro-duodenoscopia preoperatoria in ogni caso
• Endoscopia postoperatoria, ogni 5 anni, al fine di disporre di dati sugli effetti reali dell’esposizione al reflusso biliare

Fino ad oggi, è stato segnalato un caso di cancro gastrico, nello stomaco escluso, 9 anni dopo il mini bypass gastrico; sette casi simili sono stati segnalati dopo bypass gastrico Roux-en-Y (18): sono tutti casi che riguardano più che altro la tematica della sorveglianza diagnostica dello stomaco escluso dal transito alimentare, non realizzabile mediante l’endoscopia ordinaria, piuttosto che il reflusso biliare.

 

In letteratura scientifica, per quanto ne sappiamo, sono stati segnalati eslusivamente due casi di carcinoma delle prime vie digestive, in pazienti già sottoposti a mini bypass gastrico

• In India, un cancro dell’esofago inferiore esteso alla giunzione esofago-gastrica (19)
• In Germania, un carcinoma della giunzione esofago-gastrica (20)

E’ importante specificare che, nel primo caso, l’esofago-gastro-duodenoscopia preoperatoria non era stata effettuata, mentre, nel secondo, l’intervallo di tempo, tra intervento bariatrico e diagnosi oncologica, è talmente breve (2 anni), da rendere plausibile l’idea di un carcinoma precoce non ancora evidente all’endoscopia preoperatoria

Lo stesso Rutledge, il chirurgo che ha ideato il mini bypass gastrico, ha eseguito migliaia interventi, dal 1997 a oggi, non ha mai osservato una tale correlazione (21)(22): “I tumori gastrici ed esofagei sono comuni; l’obesità ne aumenta il rischio. Il mini bypass gastrico sta diventando sempre più popolare, ora ampiamente utilizzato in tutto il mondo. La confluenza di questi due eventi comuni è inevitabile” (22).

I critici (15)(17)(23), ovviamente, sostengono che trattandosi di una procedura recente, eseguita su larga scala soprattutto nell’ultimo decennio, dobbiamo attendere tempi di follow up più lunghi, prima di poter esprimere un giudizio definitivo.

 

Le Preoccupazioni Più Frequentemente Espresse dai Chirurghi che a Tutt’oggi Non Eseguono il Mini Bypass Gastrico

 

I chirurghi che non eseguono il mini bypass gastrico (15) esprimono una serie di dubbi relativi principalmente a:

1.  aumento del rischio di carcinoma gastrico ed esofageo
2. reflusso biliare sintomatico
3. ulcera anastomotica
4. gastrite biliare
5. malnutrizione

Riteniamo importante soffermarci sulle problematiche causate da un mini bypass “eccessivamente malassorbitivo”, realizzato escludendo dal transito alimentare più di 250 cm di piccolo intestino (8)(24)

1. insufficienza epatica in pazienti senza anamnesi di malattia epatica preesistente, peraltro riportata anche dopo bypass gastrico Roux-en-Y, con elevata mortalità, che potrebbe raggiungere il 60% (25)
2. È stato suggerito (26) che questa complicanza possa essere opportunamente evitata, impiegando una lunghezza standard, relativa all’intestino bypassato, di 150 cm

Uno studio francese del 2015 (27) pone l’accento sul fatto che il successo del mini bypass gastrico possa far riemergere “la sindrome dell’ansa afferente” tra le possibili complicanze postoperatorie
La sindrome dell’ansa afferente è una complicanza, più comune in passato, tipica delle resezioni gastriche distali, con ripristino della continuità alimentare sec. Billroth II, ossia mediante singola anastomosi gastro-digiunale.

 

 

Al di là dell’analogia anatomica per la presenza della singola anastomosi gastrodigiunale, il mini bypass gastrico non prevede una ricostruzione sec. Billroth II propriamente detta, perché lo stomaco è tubulizzato lungo la curvatura minore.

La sindrome dell’ansa afferente è causata dal passaggio inadeguato delle secrezioni digestive, dal tratto biliopancreatico nel tratto comune(27)

• Ciò può comportare un’eccessiva crescita batterica e una digestione inefficace di proteine e lipidi, con conseguente sindrome da malassorbimento
• Può essere debilitante, grave e mortale
• Deve essere sempre sospettata in caso di sindrome da malassorbimento con diarrea cronica, steatorrea, anemia sideropenica, edema, emaciazione e osteomalacia
• Deve essere presa in considerazione anche in caso di semplici anomalie ematologiche come macrocitosi o anemia megaloblastica.
• La diagnosi può essere confermata, dimostrando l’eccessiva crescita batterica, mediante un aspirato digiunale, eseguito durante l’endoscopia. Una popolazione microbica di oltre 10⁶microrganismi, per millilitro di aspirato, è patologica. Il breth test al glucosio (test del respiro) è una metodica, alternativa, più semplice
• La sindrome dell’ansa afferente si incontra meno frequentemente, ora che il numero di gastrectomie distali, con riscostruzione anatomica sec Billroth II, è drasticamente diminuito. Tuttavia, con la procedura di mini bypass gastrico sempre più diffusa, i chirurghi devono prendere in considerazione questa potenziale complicanza.

La gestione medica e chirurgica ha due obiettivi (27):

1. Contrastare le conseguenze cliniche e biologiche del malassorbimento: terapia nutrizionale e terapia antibiotica
2. Ristabilire un’anatomia chirurgica più fisiologica: intervento di restaurazione anatomica, revisione dell’anastomosi con riduzione dell’intestino bypassato, conversione in bypass gastrico Roux-en-Y

Si ritiene che un tratto comune (alimentare e biliopancreatico) lungo almeno 2.5 m possa prevenire la sindrome dell’ansa afferente (27) ed evitare qualsiasi rischio di malnutrizione grave.

Le nostre considerazioni

 

Riteniamo che il mini bypass gastrico sia un intervento ormai “tradizionale”, al punto da non poter concepire un centro bariatrico con atteggiamenti pregiudiziali rispetto a questa procedura

• Le conseguenze del malassorbimento devono essere adeguatamente valutate: l’idea che la lunghezza dell’intestino escluso dal transito alimentare debba essere di 150 cm, e non oltre, è confermata dalla nostra esperienza
• Il paziente, sottoposto a mini bypass gastrico, deve seguire, per tutta la vita, un protocollo di integrazione alimentare dedicato, non generico, con scrupoloso monitoraggio, al follow up, di micronutrienti, minerali e vitamine
• Non riteniamo indicato il mini bypass gastrico per i pazienti vegetariani o vegani, nonostante l’atteggiamento meno rigido da parte di diversi esperti (28), in quanto, anche in assenza di franca malnutrizione, potrebbe rendere eccessivamente meticolosa l’integrazione alimentare quotidiana.